现将《宜兴市城乡居民医疗保险管理办法》印发你们，请认真遵照执行。

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二○一三年九月十七日

宜兴市城乡居民医疗保险管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步完善我市医疗保障体系，缓解城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题，促进全市经济发展和社会稳定，根据国务院、江苏省、无锡市建立新型农村合作医疗制度的有关精神，结合本市实际，决定实施宜兴市城乡居民医疗保险制度，特制定本办法。

第二条  本办法所称的城乡居民医疗保险，是指在政府组织、引导、支持下，实行个人、集体和政府多方筹资，城乡居民在就医时由医疗保险基金支付部分医疗费用的社会保障制度。

第三条  城乡居民医疗保险工作由征缴管理工作、业务管理工作、监督管理工作三部分组成，实行“政府组织、统一筹资、征管分离、互助共济、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则。

第四条  城乡居民医疗保险内容包括住院结报、门诊结报和医疗救助。

第二章  参保对象

第五条  除按规定参加我市城镇职工基本医疗保险和企业职工医疗保险的对象外，户口在本市的所有城乡居民，不得重复参保。

第六条  坚持不重复投保的原则，凡重复投保者（除参加商业保险外）不重复享受保险待遇；坚持整户参保的原则；坚持连续参保的原则。

第三章  筹资标准及办法

第七条  本保险以年度为单位进行保费筹集和补偿，保费按时一次缴清后，才能进行补偿，实行一人一卡的医疗保险卡制度。

第八条  基金筹集标准：总额580元/人.年，其中市级财政补贴240元/人.年，镇[（街道）下同]财政补贴160元/人.年，个人自负180元/人.年。

第九条  基金筹集办法：城乡居民保费的收取工作坚持一级对一级负责的原则，市政府向各镇下达任务书，各镇向村[（居委）下同]下达任务书，并纳入年终考核。最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保对象、孤儿、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、民政重点优抚对象（以民政局核定人员为准）以及市总工会核定的城镇特困职工可以享受参合救助，凭提供的有效证件免费参加城乡居民医疗保险，个人自负部分由各镇或村财政承担。个人自负部分由镇、村负责收取。鼓励经济较好的行政村对纯农业人口的自负部分进行适当补贴。

第十条  各镇必须做好充分的宣传发动工作，做到应保尽保，参保率必须达到100%。

第十一条  在基金征缴管理中，实行基金征缴入库日制度，即限定每年的 12月31日为征缴入库日，补偿期限为下一年的1月1日至12月31日，以入院日期为准。各镇必须在11月25日前将收缴基金上缴至市财政城乡居民医疗保险基金专户。

第十二条  具备本市户籍且出生90日之内（包括90日）的新生儿，按照自愿参保的原则，由其亲属携带参保资料（参保对象户口簿、出生证明材料），在出生90日之内到户籍所在地的村缴费参保。由村将参保资料和缴费票据复印件汇总至镇（街道）文卫办审核、确认后，再由镇文卫办及时报至市城乡居民医保办办理参保手续。保费由村直接上缴至镇级城乡居民医疗保险基金收入分户。

缴费标准和医保待遇：参保对象须全额交纳本年度筹资标准的个人自负部分。在出生之日起30日内，其亲属为新生儿申请参加城乡居民医保的，其出生之日起产生的医疗费用享受与其他参保对象同等的医保待遇；在出生之日起30日之后90日之内（包括90日），其亲属为新生儿申请参加城乡居民医保的，其发生医疗费用的日期在申请日期之后的可以享受与其他参保对象同等的医保待遇，其发生医疗费用的日期在申请日期之前的，一律不予报销。在年末全市统一征缴下一年度保费时，该类对象须另行交纳下一年度筹资标准的个人自负部分，方可享受下一年度的医保待遇。

个人自负部分的保费、镇以及市级财政配套资金按实际参保人数于保险年度内划入市财政城乡居民医疗保险基金专户。

第十三条  在本保险年度内退伍军人、本地毕业的学生、因就学户口迁出本地现又迁回居住的学生、刑满释放人员，根据自愿的原则可以参加当年度的城乡居民医疗保险。当年度退伍军人必须于2014年3月31日前持相关证明材料到户口所在镇的文卫办办理相关参保手续，逾期不予办理；当年度本地毕业的学生必须于2014年9月30日前持相关证明材料到户口所在镇的文卫办办理相关参保手续，逾期不予办理；当年度因就学户口迁出本地现又迁回居住的学生，必须在户口回迁后30日之内到户口所在镇的文卫办办理相关参保手续，逾期不予办理；当年度刑满释放人员在户口迁回原居住地起30日内，可以到户口所在镇的文卫办办理相关参保手续，逾期不予办理。以上两类人员当年度参保申请截止日为2014年11月30日。

第十四条  基金收缴时，以村为单位统计、汇总，详细真实填写各类报表，并由各收费单位出具专用收款票据。

第四章  基金管理

第十五条  所有的资金集中交至市财政城乡居民医疗保险基金专户，实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，委托中国人寿保险股份有限公司宜兴支公司进行结报补偿等业务管理，下设城乡居民医疗保险业务管理中心（简称业管中心）。

第十六条  全市统筹基金接受市城乡居民医疗保险工作领导小组及市卫生、财政、审计部门的监督和管理，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿（详见《宜兴市城乡居民医疗保险基金管理办法》）。

第五章  住院结报

第十七条  补偿范围：住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等。执行标准遵照本市城乡居民医疗保险制度的有关规定。

第十八条  不予补偿范围（详见《关于进一步明确城乡居民医疗保险住院结报不予补偿范围的通知》）。

第十九条  补偿标准：

（一）参保对象在保险期间住院结报时，在本市各镇社区卫生服务中心的住院医疗总费用达到起付钱300元即予以结报；在本市一级、二级医疗机构的住院医疗总费用达到起付线500元即予以结报；在本市三级医疗机构的住院医疗总费用达到起付钱800元即予以结报；在市外医院的住院医疗总费用达到起付线1000元即予以结报。每次住院治疗的可报费用（即属于宜兴市城乡居民医疗保险补偿范围内的费用）按下列比例计算，全年累计最高补偿额为180000元。

最低补偿额50元（住院医疗总费用达到起付线即可）。

在本市各镇社区卫生服务中心、一级医疗机构住院治疗的，可报费用扣除起付线部分补偿80%。

在本市二级医疗机构住院治疗的，可报费用扣除起付线部分补偿70%。

在本市三级医疗机构住院治疗的，可报费用扣除起付线部分补偿65%。

在市外医院住院治疗的，可报费用扣除起付线部分补偿55%。

（二）按单病种限额结算补偿（详见《宜兴市新型农村合作医疗住院费用限额结算实施细则》宜合管办发[2013]5号）。

（三）城乡困难群体还可以享受卫生、民政部门规定的二次救助（详见《宜兴市城乡居民医疗保险医疗救助实施办法》宜政发[2013]104号）。

第六章  门诊结报

第二十条  补偿范围：参保对象在本市定点医疗机构门诊时发生的药品可报费用和门急诊普通诊察费。

第二十一条  不予补偿范围：

（一）治疗费、化验费、检查费、健康体检费等；

（二）因镶牙、口腔正畸、美容治疗等非医疗性服务所发生的门诊药品费用；

（三）流产、性病、不育（孕）症、性功能障碍、妊娠反应及各类人工终止妊娠等所发生的门诊药品费用；

（四）自购药品、市外及非定点医疗机构的门诊药品费用。

第二十二条  补偿标准：

（一）按可报费用的40%结报补偿；

（二）每人每日享受一次刷卡补偿，且单次补偿限额32元；

（三）每人每年累计最高补偿额350元。

第二十三条  特殊病种门诊补助：

（一）特殊病种门诊补助病种及范围：慢性尿毒症进行的门诊血透治疗和腹透治疗、门诊检查费用及相关并发症的门诊药品费；器官（限肝脏、肾脏、肺脏）移植后在门诊进行的抗排异治疗所需的药品费；系统性红斑狼疮所需的药品费；恶性肿瘤进行的门诊化学、放射治疗的治疗费，抗肿瘤类用药（不包括辅助用药）、中草药费（需有公办医疗机构出具的处方）以及与恶性肿瘤相关的辅助检查费（相关检查费、检验费）；白血病的治疗，救助范围与恶性肿瘤一致；急诊患者24小时以内因抢救无效死亡的门诊费用；帕金森氏综合症所需的药品费；精神病所需的药品费；耐多药肺结核门诊治疗费(包括药费、检查费、并发症和不良反应处理的费用)；I型糖尿病、甲旁亢门诊治疗费(包括药品费、检查费、诊查费、检验费、治疗费、材料费)。

（二）特殊病种门诊补助标准：⑴按照年度内各病种符合规定的门诊医疗费用的50%进行补助，年度最高补助标准分别为：器官（限肝脏、肾脏、肺脏）移植、恶性肿瘤和白血病10000元；系统性红斑狼疮5000元；急诊24小时内因抢救无效死亡的、帕金森氏综合症、精神病、耐多药肺结核、I型糖尿病和甲旁亢2000元。⑵慢性尿毒症患者在本市定点医疗机构进行血液透析，透析费用实行最高限额结算，年结报最高限额为30000元，实际结报比例为70%；门诊检查费用年结报最高限额为700元，实际结报比例为70%；相关并发症的门诊药品费年结报最高限额为3500元，实际结报比例为70%。对城乡困难群体，医疗救助基金支付实际发生费用的20％。超出最高限额部分的结报金额由个人承担，不足最高限额则按照实际发生额结算。

（三）补助办法：所有特殊病种门诊患者凭当年度符合规定的门诊有效票据和疾病诊断证明等相关材料，按季度（3月、6月、9月、12月）直接至市城乡居民医保业务管理中心填写《宜兴市城乡居民医疗保险特殊病种门诊补助申请表》，由市鉴定小组审核后再按规定予以救助。

第七章  医疗救助

第二十四条  医疗救助的对象为参加城乡居民医疗保险并因病住院的城乡困难群体（详见《宜兴市城乡居民医疗保险医疗救助实施办法》），或者是因患重大疾病造成家庭生活困难的参保对象（详见《宜兴市城乡居民医疗保险医疗救助实施办法》和《关于进一步完善城乡医疗救助管理办法的意见》）。

第二十五条  重大疾病患者救助（详见《宜兴市城乡居民医疗保险医疗救助实施办法》）。

第八章  转诊转院管理

第二十六条  按照“首院、首科、首诊”的医疗原则，实行逐级转诊制度。本市一级定点医疗机构因条件限制对参保病人无法诊治的，可将病人转往市内上一级定点医疗机构或同级专科医疗机构治疗。

第二十七条  因医疗设备、医技水平等条件的限制，确认参保病人需到市外上级医院诊治的病例，必须由我市授权转市外医院诊治的医疗机构办理转院申请（详见《关于加强城乡居民住院医疗保险转诊转院制度的意见》）。

第九章  结报管理

第二十八条  参保对象入院后，医保专管员应及时凭身份证及医疗保险卡确认其资格。

第二十九条  医保专管员需按规定认真核对相应原始凭证的真实性。

（一）医保专管员须通过有效渠道（药房、收费等环节）认真核对每一套原始凭证的真实性，把关负责。

（二）业管中心采取审核与抽查相结合的办法，以确保原始凭证的真实性。

第三十条  参保对象在门诊发生的药品可报费用，由定点医疗机构按门诊结报政策在收费时扣除报销部分，每月凭门诊发票核对联与业管中心结帐。

第三十一条  参保对象在住院期间发生的符合规定的医疗费用，由定点医疗机构按住院结报政策在收费时扣除报销部分，每月按时将参保人员住院费用发票（核对联）、住院费用清单（病员或其家属签字）、病员身份证明等材料交所在镇专管员，经业管中心结算并由城乡居民医保办审核后，按基金包干办法和定点医院考核结果拨付垫付资金。

第三十二条  城乡居民医保办对原始凭证进行审核分析，从是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用的原则出发，一旦发现问题及时研究处理。

第三十三条  在本市定点医疗机构就诊的，实行就诊医院现场即时结报（遇特殊情况，事后结报）。凡在市外医疗机构就诊的，在出院后在规定时间（自票据发生之日起一周年内）内到业管中心结报。

第十章  档案及报表管理

第三十四条  档案主要分成四个部分，即参保资料、补偿资料、财务档案和有关文件通知。报表分业务报表和财务报表两块，具体管理由业管中心负责。

第十一章  组织管理

第三十五条  本保险属社会统筹医疗保险，由市政府统一组织领导，市各有关部门共同组成宜兴市城乡居民医疗保险工作领导小组。主要职责：

（一）制定城乡居民医疗保险管理办法；

（二）负责全市城乡居民医疗保险工作的组织实施和督查；

（三）确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法；

（四）讨论决定有关重大事项。

第三十六条  市城乡居民医保工作领导小组下设办公室，主要职责：

（一）贯彻执行市城乡居民医保工作领导小组的决定；

（二）行使城乡居民医疗保险的监管职责，对业务管理工作及定点医疗机构进行监管；

（三）协助各镇做好基金收缴工作。

第三十七条  各镇成立相应的城乡居民医疗保险工作领导小组，领导小组下设办公室，主要职责：

（一）制订本镇年度城乡居民医保工作计划，全面负责城乡居民医保的组织实施工作，广泛开展宣传发动，做好参保对象的政策宣传、解释工作；

（二）组织落实有关基金的征收管理和参保对象的调查统计、核准工作；

（三）加强对各定点医疗机构医疗服务行为及住院、门诊结报的监督工作；

（四）做好基金征缴和信息录入工作；

（五）协助做好医、患、保之间的矛盾调解工作。

第三十八条  业管中心在市城乡居民医保办的领导下，按专业化管理原则，对全市城乡居民医保工作进行业务管理。主要职责：

（一）做好城乡居民医疗保险的承保、补偿等具体业务工作；

（二）负责基金的日常管理工作；

（三）做好统计、财务报表等工作；

（四）协助做好城乡居民医疗保险的宣传、基金征缴工作；

（五）负责医保专管员的日常管理及培训工作。

第三十九条  推行医保专管员制度。专管员由中国人寿保险股份有限公司宜兴支公司聘用为合同制人员，宜兴市城乡居民医保办审核确定。主要职责：

（一）保户资料管理；

（二）资格核准管理；

（三）保户如实告知管理；

（四）医保政策的宣传；

（五）档案、报表管理；

（六）与所在镇政府的联络工作；

（七）业管中心安排的其他工作。

第十二章  监督管理

第四十条  市城乡居民医保工作领导小组通过卫生行政部门督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对草率对待参保病人，违反各项管理制度的要追究其责任；对不执行有关制度和规定的要进行相应的处罚；对违反城乡居民医疗保险有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点医疗机构资格。宜兴市城乡居民医疗保险办公室和业管中心有权对各定点医疗机构参保人员发生的医疗费用进行检查，各定点医疗机构应及时提供相关资料，积极配合检查。

第四十一条  业管中心应在本管理办法规定的职责、权限范围内开展基金拨付、补偿等具体业务工作，不得侵占挪用基金，必须做到专款专用，必须接受市财政部门、审计部门、宜兴市城乡居民医疗保险办公室的监管。业管中心每月向市财政部门、宜兴市城乡居民医疗保险办公室上报基金收支、使用情况月度报表，每季向以上两个部门书面汇报基金收支使用情况，并向社会公布，保证参保居民享有参与权、知情权和监督权。审计部门每年对基金的收支情况进行审计，审计结果应在新闻媒体上公布。对侵占、挪用基金的责令归还；造成损失的应予以赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十三章  附  则

第四十二条  本管理办法由宜兴市城乡居民医疗保险办公室负责解释。

第四十三条  本管理办法自二○一四年一月一日起开始实施，以前颁布的管理办法自本办法实施之日起废止。