随着人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已经成为影响我国居民健康和生命质量的重要问题。我市自2013年成功建成江苏省级慢性病综合防控示范区以来，不断巩固创建成果，深入推进各项工作，目前已达到国家级慢性病防控示范区的建设条件。为切实推动我市慢性病预防控制工作深入开展，加快国家慢性病综合防控示范区的建设，制订本方案。

一、工作依据

1、《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》（国卫办疾控发[2016]44号）；

2、《国家慢性病综合防控示范区建设指标体系（试行）》（国卫疾控慢病便函[2016]177号）；

3、《省卫生计生委办公室关于做好2016-2017年度慢性病综合防控示范区建设工作的通知》（苏卫办疾控[2016]12号）；

4、《宜兴市2015年慢性非传染性疾病综合防治社区诊断报告》。

二、工作目标

坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合我市特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动我市慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康宜兴建设。

三、基本原则

1、坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

2、坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

3、坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

四、具体目标

1、政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。

2、环境支持。示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等健康服务，构建全方位健康支持性环境。

3、体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

4、管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

5、全民参与。教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

五、主要任务

1、辖区政府成立示范区建设领导小组，主要领导同志担任组长，下设办公室，慢性病防控工作列入议事日程，建立协作联动、绩效管理和联络员会议制度，定期交流信息，掌握工作进展，研究解决问题。多部门对示范区建设工作开展联合督导，强化慢性病综合防控效果。

2、深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂/酒店、主题公园、步道、小屋等支持性环境。乡镇卫生院、社区卫生服务中心设有自助式健康检测点。

3、积极开展全民健身活动，推动公共体育设施建设，辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动，在校学生确保每天锻炼一小时。

4、开展烟草危害控制，辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟。依托专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。

5、公共场所设有慢性病防控公益宣传广告，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息，各社区设有健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。

6、建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。发挥群众组织在健康教育与健康促进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。

7、辖区建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检，结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。

8、辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。

9、辖区根据区域慢性病主要负担情况，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预防适宜技术。

10、开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医生团队，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，辖区签约服务覆盖率明显高于全国平均水平。

11、建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。

12、中医药特色优势得到发挥。在社区卫生服务中心、乡镇卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

13、做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保药品报销目录中配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求。

14、推动医养结合，为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。

15、利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，实现慢性病管理信息化。

16、辖区疾病预防控制机构按职能设置独立的慢性病防控科室。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。

17、慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。

六、工作步骤

（一）自评申报阶段（2016年12月-2017年1月）

调整创建工作领导小组及办公室成员，修订创建工作方案，明确成员单位职责，开展创建自评工作，递交申报材料。

（二）全面推进阶段（2017年2月）

召开创建工作会议，全面部署创建工作，各有关部门对照指标体系，认真梳理有关工作，收集整理台帐，全面做好迎查工作。

（三）验收迎查阶段（2017年3月）

分别接受江苏省、国家相关专家组的现场考核评估。

七、工作要求

（一）加强组织领导

成立示范区创建领导小组，建立卫生、财政、体育、教育、民政、市场监管等部门共同参与的多部门合作机制，定期组织工作督查、召开协调会议，督促各镇（街道）、各有关部门强化责任和履行职责，分析和解决全市慢性病综合防控工作存在的实际问题。各成员单位要明确分管领导和联络员，具体负责慢性病综合防控工作。领导小组下设办公室，办公室设在市疾控中心，具体负责领导小组的日常事务。各镇（街道）、各有关部门要将慢性病防控工作列入社会经济发展规划和政府重要议事日程，成立相应机构、落实人员经费，建立慢性病防控长效工作机制，切实抓好慢性病防控工作措施的有效落实。

（二）明确职责分工

创建国家慢性病综合防控示范区是一项社会系统工程，各相关部门要各司其职、各负其责，形成齐抓共管的良好局面。市创建办要做好示范区创建的组织协调工作，统筹各项工作有序开展，定期组织督查和考核评估。市发改委要把慢性病防控工作纳入社会经济发展规划。市财政局要做好慢性病防控经费保障。市卫计委要充分发挥慢性病防控的专业引领，不断完善慢性病防控体系建设，切实提高慢性病防控工作水平。市教育局要组织学校开设慢性病健康教育课和健康知识讲座，推进建设健康学校。市民政局做好社会组织参与慢性病防控、严重慢性病贫困人群救助工作。市人社局要组织做好慢性病参保人员的医疗保障工作。市体育局要做好全民健身运动和体育健身场所建设工作。市市场监管局要做好健康食堂、健康酒店的建设工作。市级机关党工委和市总工会要全面推进机关、企事业单位等工作场所工间操健身制度。其他各有关部门结合自身职责配合做好创建工作。

（三）提高防控水平

通过示范区创建，建立慢性病基础信息数据库，分析主要慢性病及危险因素流行情况，明确我市慢性病防控的重点目标人群和优先领域，落实慢性病防控主要策略和行动措施；建立慢性病信息管理平台，完善覆盖全人群的慢性病监测系统；突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，大力开展健康教育和健康促进活动；面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我健康管理的技能；重视慢性病高危人群，积极采取和有效落实预防性干预措施；按照国家基本公共卫生服务规范，全面加强基层慢性病防控，规范基层慢性病患者的管理。通过创建示范区，切实提高全市慢性病防控整体水平。

附件：国家慢性病综合防控示范区创建任务分解表（略）