市医疗保障局

　　2019年全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会以及中央经济工作会议、省局医保工作会议等重要会议精神，认真落实市委、市政府的决策部署，积极践行以人民为中心的发展思想，突出在强化基金监管、完善制度机制、优化管理服务、狠抓基础建设上下功夫、求实效，着力缓解医保领域民生热点痛点难点问题，更好保障人民群众就医需求，切实减轻病患者医药费用负担，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，以优异成绩庆祝中华人民共和国成立70周年。重点抓好五个方面工作：

　　一、强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为

　　1、加大专项整治力度。突出将强化基金监管，严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务，精心组织“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，形成全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。按照“持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的要求，精心组织开展“医疗保障基金监管年”活动，积极会同市卫生健康委、公安局、市场监管局等部门，形成监管合力，采取日常检查、专项检查和年终检查的方式，实现定点医药机构现场检查全覆盖。

　　（责任科室：基金监督科、医保中心、办公室）

　　2、强化医保协议管理。进一步细化完善医药定点机构协议管理内容，修订基本医疗保险定点医药机构管理办法，统一规范两定协议管理文本，简化定点医药机构协议管理流程，优化结算方式，建立健全定点医药机构准入、退出动态管理机制，严格日常管理、费用审核和履约检查，提高协议管理的效率。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心、基金监督科）

　　3、建立长效防控机制。认真贯彻落实举报奖励暂行办法，加强舆论引导和正面宣传，畅通举报投诉渠道，鼓励全社会监督，促进社会各方举报欺诈骗保行为。启动开展医疗保障领域诚信体系建设工作，精细制定诚信建设评价标准，建立实施医疗保障领域“黑名单”制度，构建欺诈骗保联合惩戒机制，提高医药机构履行协议的主动性和自觉性。

　　（责任科室：基金监督科、医保中心、办公室）

　　二、完善政策体系，确保基金可持续发展

　　4、稳步实施长期护理保险制度。按照无锡市局的统一部署，稳步推进我市长期护理保险制度，按照覆盖全民化、筹资多元化、经办专业化、服务社会化、管理规范化的要求，突出精准理念，推动制度落地生根、发挥实效，切实保障失能人员长期护理服务需求。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　5、认真落实医疗和生育保险市级统筹制度。按照省政府实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见，积极配合无锡市局做好生育保险和职工基本医保合并实施工作，确保在省政府明确的时间要求内，逐步建立统一规范基本政策、统一规范待遇标准、实行基金统一管理、统一规范经办管理、统一规范定点管理和统一规范的信息系统建设等“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　6、完善医疗救助政策。着力完善医疗救助制度，认真落实医疗保障精准扶贫政策，建立健全稳定适度的困难人员保障政策。认真落实困难人员参保资助政策，建立完善困难人员参保信息数据库，实行动态管理。积极推进基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助的制度衔接，构建多层次的医疗保障体系。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　7、完善筹资机制和待遇政策。认真落实国家、省、无锡市降费减负政策，建立城乡居民医保稳定可持续的筹资机制，在提高财政补助标准的同时，逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制。贯彻实施国家统一的医保待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇调整的边界、政策调整的权限、决策制定的程序。建立大病医保目录以及“罕见病”等特殊疾病的医疗保障机制，适度扩大大病保险和医疗救助合规医疗费用范围。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　三、深化医保改革，不断提高基金使用效益

　　8、配合推进药品耗材招标采购制度改革。按照无锡试点开展药品招标采购制度改革工作的统一部署，认真落实药品采购政策，配合做好我市低价药品和临床急（抢）救药品、询价药品、备案品种的招标采购工作，认真做好短缺药品供应保障工作。建立医药价格监测分析和成本调查制度，及时做好医药价格发布工作，方便群众价比三家，减轻药费负担。

　　（责任科室：医药价格和招标采购科、医保中心）

　　9、推进医保付费方式改革。按照上级的部署，稳步推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，持续完善按病种收付费政策，制定按病种收付费病种编码和收费标准目录。完善总额控制办法，探索建立紧密型医联体总额付费制度。完善差别化支付政策，适度提高基层医疗机构支付比例，支持家庭医生签约服务，促进分级诊疗，引导就医合理流向。配合无锡做好按疾病诊断相关分组（DRGS）付费试点工作。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医药价格和招标采购科、医保中心）

　　10、调整完善医保药品目录。按照国家开展新一轮医保药品目录调整工作的要求，建立完善医保三项目录动态调整机制，重点将人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等纳入医保，做好把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销工作。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　11、深化医疗服务价格改革。按照省局的改革部署，认真落实医疗服务价格动态调整机制，规范并降低部分检验类医疗服务项目价格，适时调整部分儿童专科、麻醉类、精神类等医疗服务项目价格。

　　（责任科室：医药价格和招标采购科、医保中心）

　　四、狠抓基础建设，不断提升医疗保障公共服务能力

　　12、着力强化信息化建设。加快做好医保信息化人员的招录和培养工作，力争早日建好医保信息化维护团队，保障医保信息系统的正常运转。按照省、无锡市局的统一规划，统筹推进医保信息化系统建设，完善医保信息化程序应用，研究落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”“一窗式”“一单式”服务模式，提升“互联网+医保”应用水平。加快推进医保基金智能监控平台的建立和完善，充分利用实时监测监控、大数据分析等手段，提高监管效能。推进医保智能监控系统向所有定点医药机构延伸，加快实现对定点机构、医保服务医师、医保医疗服务行为全流程的整体覆盖。

　　（责任科室：医保中心、基金监督科、办公室）

　　13、加强基金预算管理工作。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，严格编制收支预算，提高预算编制科学性。加大预算执行力度，开展基金运行评估和预警研判工作，进一步提升基金管理水平。

　　（责任科室：办公室、医保中心、基金监督科）

　　14、加强经办机构建设管理。完善医保经办机构建设标准与管理机制，加强医保经办机构内部风险防控，杜绝经办工作风险。完善职工医保关系转移接续机制，细化完善经办流程，切实保障流动就业人员医保关系转移接续顺畅。优化异地就医直接结算服务，认真落实国家、省市各级异地就医管理政策，扎实做好长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作。

　　（责任科室：医保中心）

　　五、强化队伍建设，努力打造医保部门新形象

　　15、加强医疗保障法制化建设。全面梳理医疗保障政策、法规和制度，开展政策措施及规范性文件的合法性审查和公平竞争审查工作，建立完善医疗保障的程序规定和内部管理制度，切实用制度规范工作行为，管控权力运行，进一步提高医保工作规范化、制度化水平。

　　（责任科室：各科室、医保中心）

　　16、加大医保工作宣传力度。加快建设应用局门户网站、微信公众号等宣传平台，加强与融媒体的沟通协调，围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展专题宣传，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度，不断提高医保政策透明度和医保工作知晓率。

　　（责任科室：各科室、医保中心）

　　17、落实全面从严治党要求。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，扎实做好党员教育、党员志愿服务和党员实践活动。落实全面从严治党要求，深入开展规范化、标准化党支部建设，全面落实党组主体责任和 “一岗双责”责任，强化廉政纪律教育，筑牢廉政风险防控机制，营造风清气正的良好环境。

　　（责任科室：各科室、医保中心）

　　18、突出加强机关自身建设。深入开展作风效能建设，进一步简化办事流程，着力提升服务保障水平，建树医保部门良好形象。加大学习教育培训力度，系统制定学习培训计划，全面加强医保政策、法规和业务学习，不断提升干部能力素质和专业水平，努力打造一支“观念新、能力强、素质高、作风硬”的医疗保障队伍，为医保事业发展提供坚实的人才支撑。

　　（责任科室：各科室、医保中心）