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《宜兴市开展城乡居民大病保险工作的实施意见（修订稿）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

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2019年8月28日

宜兴市开展城乡居民大病保险工作的实施意见（修订稿）

为进一步完善社会医疗保障体系，减轻参保人员自负医疗经济负担，提高参保人员医疗待遇，根据江苏省发改委、人社厅等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）、无锡市政府办公室《关于无锡市开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（锡政办发〔2013〕164号）和省医疗保障局、省财政厅《关于提高2019年全省城乡居民基本医疗保险最低筹资标准的通知》（苏医保发〔2019〕27号）等文件精神，结合我市实际，制定本意见。

一、大病保险定义

本意见所称大病保险，是指医疗保险管理机构运用医疗保险统筹基金，对参保人员在享受职工基本医疗保险或居民基本医疗保险待遇的基础上，所发生的大额住院自负医疗费用再次给予补偿的补充保险。

二、保障内容

（一）保障对象。参加本市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险的参保人员均自动参加本意见规定的城乡居民大病保险。

（二）保障范围。大病保险的保障范围是对参加职工基本医疗保险的参保人员当年度内发生的住院和门诊特殊病种特定治疗项目的合规费用或参加居民基本医疗保险的参保人员当年度内发生符合住院的合规费用经职工基本医疗保险和职工补充医疗保险、公务员医疗补助或居民基本医疗保险补偿后，个人负担超过大病保险补偿起付标准以上的部分给予部分保障。

上述合规费用是指符合：宜兴市职工基本医疗保险参照执行的《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育药品范围》《宜兴市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定的医疗费用（全自费除外）；宜兴市居民基本医疗保险参照执行的《宜兴市城乡居民医疗保险药品目录》和相关政策规定并在年度最高支付限额补偿范围内的医疗费用（全自费除外）。

（三）保障水平。大病保险的起付标准和分段补偿比例根据本市经济社会发展水平、城乡居民生活水平、基金筹资水平、患大病发生高额医疗费用情况等因素实行动态调整，具体标准由医保部门会同财政部门共同确定。

大病保险补偿起付标准为1.8万元，分段补偿比例为：参保人员个人负担费用在1.8万元以上至10万元的部分补偿60%；10万元以上的部分补偿80%。其中参加居民基本医疗保险的建档立卡低收入人口和医疗救助对象等困难群体，大病保险起付线降低50%，各分段报销比例比普通人员提高5个百分点。

参保人员在职工基本医疗保险或居民基本医疗保险待遇结算后，在一个医保年度内单次或多次住院自负费用累计超过起付标准的均可享受大病保险补偿。同一年度内同一参保人员参加的医保险种如发生变化，医疗费用按险种分开统计，分别结算。

（四）结报方式。参保人员当年度发生符合住院的合规费用个人负担部分超过大病保险补偿起付标准的，与职工基本医疗保险或居民基本医疗保险待遇同步结报，确保参保人员及时享受大病保险待遇。

三、筹资机制

（一）资金来源。职工大病和居民大病保险所需资金分别从职工基本医疗保险基金或居民基本医疗保险基金中支出。

（二）筹资标准。大病保险筹资标准根据本市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况和基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，经精细测算，科学合理确定，实行低水平起步、动态调整，具体标准由医保部门会同财政部门共同确定。

大病保险筹资标准暂定为职工50元/年，城乡居民（含学生）70元/年。

四、本意见从2019年10月 1日开始实施。