市医疗保障局

　　2020年，全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会和市委十三届七次全会精神，坚决贯彻党的基本理论、基本路线、基本方略，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，切实按照市委、市政府工作部署，进一步完善医疗保障制度体系、深化医疗保障改革、优化医保服务效能、提升参保群众待遇，实现医疗保障事业高质量发展，为建设“强富美高”新宜兴作出新的更大贡献。

　　一、落实全面从严治党主体责任

　　1、突出政治统领。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。认真落实局党组中心组理论学习和机关学习制度，持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。

　　（责任科室：办公室、各科室部门）

　　2、坚持人民立场。根据省级部署，开展“为民服务树先锋”活动，建设为民服务的政治机关。及时推进省委巡视问题的整改落实工作。坚持正作风纠“四风”，深化系统行风建设。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推进主题教育制度化，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。

　　（责任科室：办公室、各科室部门）

　　强化政治担当。动员组织全系统履职尽责，全面贯彻落实中央、省、无锡和宜兴市委决策部署，确保重大决策、重大改革和重大制度落地见效。全面落实党支部“三会一课”制度，扎实做好党员发展、党员教育和党员实践活动，充分发挥党员先锋模范作用和党支部的战斗堡垒作用。坚持用好“鼓励激励、容错纠错、能上能下”三项机制，加大优秀年轻干部的选拔和使用，激发机关党员干部干事创业的激情。

　　    (责任科室：办公室、各科室部门)

　　扎实推进党风廉政建设。全力抓好党风廉政建设，研究制定党风廉政建设和意识形态工作重点任务。配合派驻纪检监察组开展“三重一大”事项监督，规范做好履责记实工作。落实医保局廉政风险点防控措施，规范医保权力运行。

　　（责任科室：办公室、各科室部门）

　　二、做好新冠肺炎疫情防控的保障工作

　　5、充分发挥党员和志愿者在防控工作中的先锋模范作用。把新冠肺炎疫情防控工作作为重要政治任务，切实加强组织领导，主要负责同志靠前指挥，广大党员干部听从指挥，踊跃投身基层一线，为疫情防控阻击战提供坚强政治保证。

　　（责任科室：办公室、各科室部门）

　　6、全面贯彻“两个确保”工作要求。对确诊患者和疑似患者使用的药品和医疗服务项目，实行个人零负担政策；对异地就医的新冠肺炎患者先救治后结算；向新冠肺炎定点收治医院拨付预付金，对新冠肺炎确诊和疑似的参保人员医疗费用不纳入医院总额预算控制指标，费用单列预算；对在治疗新冠肺炎患者时需要采用新技术、新方法的，不受现行医疗服务项目管理目录限制。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　继续实施降低医疗保险费率等减负政策。贯彻落实国家、省和无锡关于阶段性减征职工基本医疗保险费的要求，拟定我市方案。做好阶段性降费率与阶段性减征政策的衔接。将职工补充医疗保险单位缴费比例阶段性降至0.2%。自2020年2月至6月对企业职工医保单位缴费部分实行减半征收（即单位缴费比例由8%降至4%）。

　　 （责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　8、支持医疗机构应急采购。支持医疗机构对治疗新冠肺炎所需药品和医用耗材，在必要时可根据需要自行搜寻生产企业，实行应急采购。

　　（责任科室：医药价格和招标采购科）

　　优化疫情期间医保经办服务。在疫情防控期间，采取“邮寄办”“微信办”“电话办”等方式，推行“不见面”方式办理医保经办业务；对患有高血压、糖尿病等病情稳定的门诊慢性病且按临床规范需要长期服用固定药物的患者，实施“长处方”报销政策。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　三、健全完善医保制度体系

　　10、稳步实施“大市统筹”制度。按照“六统一”要求，做好政策梳理、标准制定、基金测算、风险分析等工作，科学制定职工医保政策调整方案，稳步有序实施到位，确保职工医保政策范围内住院基金支付比例稳定在85%左右。围绕居民医保政策范围内结报率达到70%左右的目标，适时调整居民医保的人工器官及植入介入性材料和一次性医用材料的基金支付限额、居民药品库和诊疗项目库的个人自负比例以及居民医保住院报销比例，确保圆满完成省局考核目标。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　11、做好大市统一的大病保险制度。认真贯彻无锡《关于完善统一的城乡居民大病保险制度的实施意见》精神，稳步推进大病保险制度改革。根据大病保险承办机构招标结果，科学制定大病保险业务分配和人员配备方案，确保人员稳定和工作承接有序，督促两家商保公司做好经办工作，全面提升医保经办和管理水平。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　12、着力提升长期护理保险管理水平。按照无锡市局部署，督促商保公司常态开展好居家失能人员评估工作，及时兑付长护险待遇。抓好长护险各项规章制度的执行，切实规范工作行为。加大监管力度，积极会同商保公司加强长护保险各个经办环节的风险控制，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护参保人合法权益。

　　（责任科室：医保中心、待遇保障和医药服务管理科）

　　13、认真落实慢性病特殊病保障政策。聚焦特殊人群的医疗保障，及时将职工高血压纳入门诊慢性病补助范围，全面落实居民高血压、糖尿病等门诊用药保障机制。研究落实罕见病保障方案，建立罕见病保障制度机制。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　14、优化拓展职工医保个人账户使用功能。按照无锡医保局的统一部署，推进职工医保个人账户上年累计结余资金购买商业健康保险工作，优选健康保险产品，精心制定操作办法，强化新政宣传，确保相关工作稳妥落地，切实满足参保人员医疗健康需求，完善职工医保门诊共济保障机制。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　15、努力实现应保尽保。围绕实现全民参保计划，建立健全参保扩面联合工作机制和梳理比对机制。组织开展基本医保参保情况清查，重点做好困难群体、转业军人、新增或流动人口的参保扩面和登记服务，及时调整完善医保参保制度，确保年底基本医保参保率保持在98%以上。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　16、巩固医保脱贫攻坚成果。落实困难人员参保资助政策，建立完善专门的信息数据库，确保困难人员全部纳入基本医保范围。研究建立医保防贫减贫长效机制，完善医疗救助制度，细化住院救助、门诊救助和重大疾病、罕见病专项救助等标准，最大限度减少因病致贫、因病返贫。按照“建档立卡低收入人口在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内”的要求，进一步发挥基本医疗、大病保险和医疗救助等综合保障作用。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、基金监督科、医保中心）

　　四、建立健全基金监管长效机制

　　17、开展基金监管源头治理。4月份开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。持续保持打击欺诈骗保高压态势。组织实施定点医药机构自查自纠活动。配合做好上级飞行检查相关工作。健全与公安、人社、市场监管、卫健等多部门联合监管机制，全面推行“双随机、一公开”监督机制，从严查处医药机构欺诈骗保行为。

　　（责任科室：基金监督科、医保中心）

　　18、建立健全医保诚信体系建设。贯彻落实《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，推进信用联合惩戒。推行诚信体系建设，加快建立医保领域失信单位和人员“黑名单”制度。不断加强对定点医药机构警示教育和政策培训，推进健全定点医药机构医保政策执行情况考核评价机制，将考核结果与医保决算、年度医保总额控制指标相挂钩。

　　（责任科室：基金监督科）

　　19、健全基金监管制度体系。畅通投诉举报渠道，落实基金监管举报奖励办法。进一步落实行政执法“三项制度”，提升行政执法能力。逐步健全基金监管队伍，完善行政执法人员管理制度，加强法律法规、业务实操等培训。

　　（责任科室：基金监督科）

　　20、强化基金监管支撑保障。充分发挥第三方监管作用，进一步加大监管力度，确保年度内对所有定点医药机构现场巡查全覆盖。充分利用大数据分析功能，精准分析监管突出问题和单位，增加对问题突出单位的检查频率。

　　（责任科室：基金监督科、医保中心）

　　五、深入推进医保各项改革

　　21、推进医保支付方式改革。全面落实国家医保局在无锡试点开展疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革工作的统一部署，推动2家三级医院按时完成DRGs付费方式改革各阶段任务，力争2020年底正式上线运行，并在全市各医疗机构面上推行改革工作。完善总额控制办法，探索建立紧密型医共体总额付费制度，修订完善我市定点医药机构考核结算办法，推动医保结算更加科学、合理。 

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　22、做好药品、耗材集中采购试点工作。根据省《关于推进药品阳光采购的实施意见(试行)》和实施细则，推进公立医疗机构使用药品在省药品(医用耗材)阳光采购和综合监管平台阳光采购，公开交易。全面落实国家、省、无锡市药品（医用耗材）中选结果落地，加强执行情况监测分析，确保各类政策执行到位。

　　（责任科室：医药价格和招标采购科、医保中心）

　　23、推进医疗保障信息编码维护和测试应用工作。根据国家医保局试点要求，完成定点医疗机构代码、定点零售药店代码、医保医师代码等信息业务编码标准的动态维护等工作，积极开展部分信息业务编码在DRG付费、药品招标采购、基金监管等环节的测试应用。

　　（责任科室：医药价格和招标采购科、医保中心）

　　24、积极推动医疗服务价格改革。贯彻落实省《关于医疗服务价格动态调整工作实施办法》，做好医疗服务价格下放权限的承接和动态调整工作，全面梳理医疗服务项目价格，完善项目分类，推进精细化管理，规范医疗服务价格行为。

　　（责任科室：医药价格和招标采购科）

　　六、强化医保目录和“两定”机构管理

　　25、严格执行上级医保目录。按照国家、省、无锡关于医保药品目录调整工作要求，建立完善医保药品目录动态调整机制。

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　26、狠抓国家谈判药品落地。全力做好国家谈判药落地工作，建立谈判药落地情况监测机制，及时掌握医疗机构谈判药配备使用情况，确保特药政策“双通道”执行到位。

　　(责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　27、加强“两定”机构综合管理。贯彻落实省医疗机构和零售药店定点管理实施办法，修订完善医疗保险定点医药机构准入条件，完善绩效考核机制，增强协议管理的刚性约束。

　　（责任科室：医保中心、基金监督科）

　　七、全力提升医保公共管理服务水平

　　28、强化医保信息化建设。贯彻落实国家局关于标准化、信息化建设要求，推进“智慧医保”建设的相关工作。强化医保公共服务平台，开发应用功能，推动医保基金由“被动支付”转向“主动控费”，从“事后稽核”转向“事前事中监管”，实现公共服务事项“掌上办”“网上办”。做好医疗处方OCR录入平台建设, 提升医疗结报费用审核的准确性和实效性。

　　（责任科室：医保中心、各科室）

　　提升医保公共服务规范化标准化水平。贯彻实施《全省医保公共服务专项治理年工作方案》，打造与高质量发展要求相匹配的医保公共服务体系。实施全省统一的医保公共服务事项和办事指南。对照省局医保公共服务评价指标体系，争创省级“经办服务星级单位”。

　　（责任科室：办公室、医保中心、各科室）

　　30、持续提升异地就医直接结算水平。落实《江苏省异地就医经办服务规程》要求，做好定点医疗机构动态管理和维护，加快推进长三角区域门诊特定项目、门诊慢性病等“一单式”直接结算。  

　　（责任科室：待遇保障和医药服务管理科、医保中心）

　　31、继续落实“放管服”改革要求。深入贯彻上级《关于推进医疗保障经办体系改革的意见》精神要求，突出参保群众关注的堵点难点问题，继续优化医保经办管理体制机制，加快推进经办服务下沉。围绕“放管服”改革要求，进一步精简经办服务流程，加快职工医保、居民医保经办业务整合，真正实现“一网通办、一窗式受理、一体化服务”。

　　（责任科室：办公室、各科室部门）

　　夯实医疗保障工作基础

　　32、做强招采基础性工作。严格落实无锡工作要求，加快药品和医用耗材采购评审专家库的专家推荐工作。全面推行使用省、无锡市阳光采购平台，对公立医院药品（医用耗材）实行招、采、配、用、管全链条闭环监管，促进相关品种的实质性降价。建立药品耗材采购数据月报告制度，定期实地抽查，将线下采购药品及耗材（含高值）列入重点监管范围，坚决杜绝不正当采购行为。严格落实医用耗材备案规则，做好医用耗材备案及跟踪采购工作。

　　（责任科室：医药价格和招标采购科）

　　33、强化医保分析统计工作。建立健全医疗保障统计制度，定期开展基金运行情况分析。完善医保基金内控机制，合理编制和执行医保基金预算，开展基金运行评估和预警研判。配合做好各级审计部门对医保基金的专项审计调查。

　　(责任科室：办公室、基金监督科、医保中心)

　　34、提升依法行政能力。加强医疗保障法制化建设，充分发挥法律顾问制度，规范内部法核流程和合法性审查机制。按照“法无授权不可为、法无禁止即可为”原则，依法建立完善医疗保障内部管理制度、疑难案件审理制度，提升依法开展经办工作的质量和水平。

　　(责任科室：办公室、各科室部门)

　　35、加强信息宣传工作。落实新闻发布制度，强化新媒体平台建设，提高舆情监测、分析和处置能力。健全政策解读机制，重点围绕医保待遇提高、市级统筹、药品耗材招采、公共服务治理等重点工作开展宣传，主动回应群众关切，有效引导社会预期。

　　（责任科室：办公室、各科室部门）

　　36、扎实做好信访稳定工作。强化源头治理，提升初信初访办理质量，强化信访工作形势定期分析研判。及时回应来自12345平台、市长信箱等渠道的诉求，确保及时回复率100%。规范信访事项办理标准化流程，建立完善督查通报机制，确保医保工作总体稳定可控。做好2020年建议提案办理工作。

　　（责任科室：办公室、各科室部门）

　　37、完善内部管理制度。制定档案管理、固定资产管理、要件督办等内部制度。修订完善廉政风险点防控措施等已有内部制度。严格执行重大事项请示报告制度。

　　(责任科室：办公室、各科室部门）

　　38、强化队伍能力建设。加强作风建设，不断增强创造力、凝聚力、战斗力。做好培训教育工作，制定并组织实施年度培训计划，加强对全体干群、基层站所和定点医药机构、医保管理负责人等相关人员的理论和业务知识培训，培养“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”的高素质专业型的新时代医保干部队伍。

　　（责任科室：办公室、各科室部门）