市政府关于江苏气研能源科技有限公司“10.10”一般高处坠落事故调查报告的批复

　　市政府关于江苏气研能源科技有限公司“10.10”一般高处坠落事故调查报告的批复

　　市“10.10”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对江苏气研能源科技有限公司“10.10”一般高处坠落事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《江苏气研能源科技有限公司“10.10”一般高处坠落事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：江苏气研能源科技有限公司“10.10”一般高处坠落事故调查报告

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　　2019年12月5日

　　附件:

　　江苏气研能源科技有限公司“10.10”一般高处坠落事故调查报告

　　2019年10月10日10时许，位于宜兴市新建镇的江苏气研能源科技有限公司彩钢瓦翻修工程施工作业时发生一起高处坠落事故，造成一名施工作业人员死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了以市应急局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市监察委员会派员参加的“10.10”事故调查组，对事故依法进行了调查，现报告如下：

　　一、事故单位概况及相关情况

　　江苏气研能源科技有限公司成立于2018年12月28日，统一社会信用代码：91320282MA1XPGDYXF，注册资本5000万元，法定代表人、主要负责人：焦建军，公司注册地址位于宜兴市新建镇工业集中区，经营范围主要是新能源技术研发，压缩机、干燥机、风机、压力容器、换热器、节能环保设备、成套设备、电气设备、通用机械设备的制造、销售、租赁、安装、调试、技术服务、维修等。公司注册成立后，焦建军在2019年2月份收购了破产的无锡中建钢构有限公司部分厂房（位于整个厂区东北角，分为东西2间钢结构厂房，面积共约2.8万㎡，西厂房和隔壁的江苏迈量板业有限公司的东厂房紧挨着），准备安装相关设施设备后投入生产使用。

　　由于钢结构厂房的部分彩钢瓦严重锈蚀腐烂需要更换，2019年5月份，焦建军联系了常州武进区制作彩钢瓦的王峰（男，49岁，身份证号码：32042119700214****），以单包形式让王峰翻修公司西厂房的彩钢瓦。双方签订了工程施工合同，并按照实际施工面积进行结算，屋面部分：28元/㎡，外墙部分：38元/㎡，钢结构除锈防腐和油漆：10元/㎡，另外胶水、螺丝等辅材加收6元/㎡。6月份，王峰联系赵声磊，将部分工程发包给赵声磊并签订了合同。然后王峰带着赵声磊等施工作业班组进场开始施工作业。至事故发生时，该钢结构彩钢瓦翻修工程已基本完工。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2019年10月10日7时左右，赵声磊带着池登云，沈成伟，赵庆超，蒋忠诚，徐张涛和蒋忠建到江苏气研能源科技有限公司进行钢结构彩钢瓦翻修作业的收尾工作。蒋忠建到现场后，有事先离开，赵声磊就安排赵庆超，蒋忠诚和徐张涛到屋面作业（西部已基本完工，三人在东部作业），其中蒋忠诚负责打胶水，赵庆超和徐张涛负责紧螺丝；池登云和沈成伟在下面切割彩钢瓦。9时40分左右，王峰来到施工现场，然后和赵声磊到屋面去查看作业情况。此时池登云也跟着上去，然后去帮忙打一段脊瓦区域的胶水（长70多米，从东往西作业）。王峰和赵声磊在屋面查看了一圈，然后王峰对赵声磊提出说需要将屋面的垃圾清理干净。正在附近打胶水的池登云就去清理西面天沟里的杂物。随后，赵声磊和王峰就从屋面下来。10时许，赵声磊和王峰两人刚来下，就看见隔壁的江苏迈量板业有限公司的员工跑过来说有一个施工人员踩破阳光板从屋面掉了下来，摔在他们车间里了。赵声磊和王峰就立即跑到隔壁厂，发现是池登云摔在车间地面上，地上有血，王峰立即报了“110”和“120”，救护车到现场后将池登云送宜兴市官林医院抢救，池登云抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　1．该起事故造成1人死亡。

　　死者：池登云，男，38岁，身份证号码：14262319810711****，户籍地位于山西省临汾市襄汾县汾城镇西中黄村集上大北巷1号。

　　2．该起事故共造成直接经济损失约138万元人民币。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　1．直接原因

　　池登云高处作业时未采取相应的安全防护措施，不慎踩破阳光板从彩钢瓦屋面上摔落，从而造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。

　　2．间接原因

　　（1）钢结构彩钢瓦翻修工程施工作业时，相应的安全施工方案和安全管理制度未制定，施工作业人员未经安全教育培训和安全交底，高处作业时未落实相应的安全防护措施，同时未对施工作业现场进行安全检查和事故隐患排查。这是该起事故发生的主要原因。

　　（2）江苏气研能源科技有限公司对施工作业现场的安全管理不到位，未组织对进厂施工作业人员进行安全教育培训，未对施工作业现场进行事故隐患排查。这是该起事故发生的另一重要原因。

　　3．事故性质

　　经调查认定，江苏气研能源科技有限公司“10.10”高处坠落事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理建议

　　1．王峰，钢结构彩钢瓦翻修工程施工承包人，在实施钢结构彩钢瓦翻修工程施工作业时，未制定相应的安全施工方案和安全管理制度，未组织对施工作业人员进行安全教育培训和安全交底，高处作业时未落实相应的安全防护措施，同时未对施工作业现场进行安全检查和事故隐患排查，没有履行安全生产管理职责，对该起事故负责主要责任。建议司法机关对其立案调查处理。

　　2．赵声磊，钢结构彩钢瓦翻修工程施工班组负责人，在实施钢结构彩钢瓦翻修工程施工作业时，未能对施工作业现场进行有效的安全管理，未对施工作业人员进行安全交底，高处作业时未落实相应的安全防护措施，对该起事故负重要责任。建议司法机关对其立案调查处理。

　　3．焦建军，江苏气研能源科技有限公司主要负责人，未认真履职，未组织制定相应的安全管理制度，未能对进入厂区的施工作业人员进行有效管理，同时未能认真督促检查施工作业现场的安全生产工作，对施工作业现场的安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项和第（五）项的规定，对该起事故负有领导责任。建议市应急局对其立案调查处理。

　　4．江苏气研能源科技有限公司，安全管理不到位，未对进入厂区的施工作业人员进行相应的安全教育培训；未对施工作业现场进行安全检查和事故隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第三十八条的规定，对该起事故负有责任。建议市应急局对该公司的违法行为立案调查处理。

　　六、事故防范和整改建议

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出以下几点建议：

　　1、江苏气研能源科技有限公司要加强对外来施工作业人员的安全管理，制定相应的安全管理制度，落实相应的安全教育培训工作；

　　2、江苏气研能源科技有限公司要认真落实生产安全事故隐患排查治理工作，加强对施工作业现场的安全监管，确保安全措施的落实，并及时发现和消除事故隐患；

　　3、江苏气研能源科技有限公司在投产生产前要进一步完善相应的安全管理架构，建立健全相应的安全生产规章制度和安全操作过程，并督促落实到位，确保生产安全。

　　江苏气研能源科技有限公司“10.10”事故调查组

　　2019年11月26日