市政府关于宜兴市德华线缆厂“4.8”一般物体打击事故调查报告的批复

　　市政府关于宜兴市德华线缆厂“4.8”一般物体打击事故调查报告的批复

　　市“4.8”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对宜兴市德华线缆厂“4.8”一般物体打击事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《宜兴市德华线缆厂“4.8”一般物体打击事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：《宜兴市德华线缆厂“4.8”一般物体打击事故调查报告》

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　　2019年5月23日

　　附件:

　　宜兴市德华线缆厂“4.8”一般物体打击事故调查报告

　　2019年4月8日13时30分左右，位于宜兴市官林镇的宜兴市德华线缆厂生产车间内发生一起物体打击事故，造成一名作业人员死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了以市应急管理局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市监察委员会派员参加的“4.8”事故调查组，对事故依法进行了调查，现报告如下：

　　一、事故单位概况及相关情况

　　宜兴市德华线缆厂成立于2006年3月14日，地址位于宜兴市官林镇工业区（丰义村），类型：个人独资企业，统一社会信用代码：91320282785588739D,投资人：杨爱德，公司主要从事电线电缆制造和金属拉丝加工，公司现有员工12人。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2019年4月8日7时左右，宜兴市德华线缆厂员工开始上班作业，其中路越松和赵炳田两人负责车间西部的管绞机和框绞机的操作（管绞机和框绞机均为东西向，两个机台间距约2米）。11时左右，员工吃饭休息。12时左右，员工回车间继续作业。路越松到车间后将管绞机的7个铝丝盘装好（每个铝丝盘直径约0.5米，重约50kg），盖上防护罩后开机作业。赵炳田在距离管绞机北面的框绞机操作台处作业。13时30分左右，正在运转的管绞机的第二个铝丝盘（从西往东）突然飞出，砸破防护罩后砸中在框绞机操作台处的赵炳田。路越松立即关机，同时喊人来施救，并拨打了“120”和“110”电话。救护车到现场后将赵炳田送官林镇医院抢救，赵炳田经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　1．该起事故造成1人死亡。

　　死者：赵炳田，男，51岁，身份证号码：53212219680504****，户籍地位于云南省昭通市鲁甸县龙树镇照壁村民委员会六社50号。

　　2．该起事故共造成直接经济损失约130万元人民币。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　1．直接原因

　　铝丝盘安装时未能固定到位，管绞机运转时铝丝盘脱落飞出，从而造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。

　　2．间接原因

　　（1）安全教育培训不到位

　　宜兴市德华线缆厂虽然制定了安全教育培训制度，但是未认真落实，对从业人员的安全教育培训和考核缺少针对性，未能确保从业人员掌握岗位安全知识和技能，导致路越松作业时安全技能和意识差，未能及时发现设备异常。

　　（2）安全防措施设置不到位

　　宜兴市德华线缆厂虽然对管绞机设置了防护罩，但是缺少可靠的固定和抗冲击性，导致铝丝盘飞出时，未能起到应有的防护作用。

　　（3）安全管理人员缺失、安全检查和事故隐患排查不到位

　　宜兴市德华线缆厂未配备相应能力的安全管理人员，导致对作业现场的安全管理不到位，对管绞机的日常安全检查和隐患排查不到位，管绞机铝丝盘固定锁扣损坏的事故隐患未能及时消除。

　　3．事故性质

　　经调查认定，宜兴市德华线缆厂“4.8”物体打击事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理建议

　　1．路越松，宜兴市德华线缆厂管绞作业人员，安装管绞机铝丝盘时未能固定到位，导致管绞机运转时铝丝盘飞出，从而造成事故的发生，对该起事故负有重要责任。建议宜兴市德华线缆厂按照厂规厂纪对其严肃处理。

　　2．杨爱德，宜兴市德华线缆厂主要负责人，未认真履职，一是未针对管绞作业实际情况组织制定相应的安全操作规程；二是未认真督促检查本单位的安全生产工作，导致公司制定的相关安全管理制度未能落实到位，生产作业现场存在的事故隐患未能及时消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项和第（五）项的规定，对该起事故负有管理责任。建议市应急管理局对其立案调查处理。

　　3．宜兴市德华线缆厂，安全管理不到位，一是未配备具备相应能力的安全管理人员；二是未依法依规对从业人员进行安全教育培训和考核，未能确保从业人员掌握岗位安全知识和技能；三是设置的管绞机防护罩不符合机械设备防护罩安全标准；四是对生产作业现场的事故隐患排查治理不到位，管绞机铝丝盘固定锁扣损坏的事故隐患未能及时消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、第三十三条和第三十八条的规定，对该起事故负有责任。建议市应急管理局对该单位的违法行为立案调查处理。

　　六、事故防范和整改建议

　　针对该起事故暴露出的问题，事故调查组提出以下几点建议：

　　1．企业要配备相应的安全管理人员，加强对生产作业现场的安全监管；

　　2．企业要有针对性地加强对从业人员的安全教育培训和考核，确保从业人员掌握岗位安全知识和技能；

　　3．企业要进一步完善设施设备的安全防护措施，确保防护罩的可靠固定和抗冲击性；

　　4．企业要进一步加强对生产作业现场的安全管理，认真落实生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，确保安全生产。

　　宜兴市德华线缆厂“4.8”事故调查组

　　2019年5月16日