市政府关于宜兴市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故调查报告的批复

　　市政府关于宜兴市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故调查报告的批复

　　市“10.21”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对宜兴市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《宜兴市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：宜兴市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故调查报告

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　　2019年12月20日

　　附件:

　　宜兴市公用市政工程有限公司“10.21”一般坍塌事故调查报告

　　2019年10月21日14时30分左右，宜兴市公用市政工程有限公司承接的位于宜兴经济开发区的珺睿府小区排水工程项目在施工作业时发生一起坍塌事故，造成一名施工作业人员死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《宜兴市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，成立了以市应急局为组长单位，市公安局、总工会和公用事业局为成员单位，并邀请市监委派员参加的“10.21”事故调查组，对事故依法进行了调查，现报告如下：

　　一、事故单位概况及相关情况

　　1.江苏俊朗置业有限公司（以下简称“俊朗置业”）成立于2011年5月5日，法定代表人：祝肖，注册资本：28500万元类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：913202825738129627，公司注册地址位于宜兴经济开发区文庄路6号，主要从事房地产开发。

　　2.宜兴市水务建设投资有限公司成立于2018年3月15日，法定代表人：陈亚强，注册资本1000万元，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91320282MA1W7C0Q1D, 2019年9月10日，公司名称变更为宜兴市公用投资管理有限公司（以下简称“公投公司”），主要从事投资与资产管理和工程项目管理等。属于宜兴市公用产业集团有限公司的子公司。

　　3.宜兴市公用市政工程有限公司（以下简称“公用市政公司”）成立于1996年1月11日，法定代表人、主要负责人：闵岳军，注册资本：2008万元，类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：9132028284285845XD，公司注册地址位于宜兴市宜城街道常红南路78号，主要从事市政公用工程和管道工程施工，具有市政工程施工总承包和管道工程专业承包三级资质等。目前公司办公地址位于宜兴环科园杏园路106号，共有员工100余人。属于宜兴市公用产业集团有限公司的子公司。

　　4.无锡市市政建设咨询监理有限公司（以下简称“市政监理公司”）成立于1993年7月2日，法定代表人：王国强，注册资本：300万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91320200135926871L,公司注册地址位于无锡市滨湖区隐秀路901-1-406，主要从事市政公用工程（不含燃气）和建筑工程的监理；市政、建筑工程的项目管理、造价审计、咨询、工程招标代理等，具有房屋建筑工程监理乙级和市政公用工程监理甲级资质。另外，该公司在宜兴市设有分公司，宜兴分公司法定代表人、主要负责人：徐云良，统一社会信用代码：9132028207107295XE,公司注册地址位于宜兴环科园岳东路9号，现有员工17人。

　　5.2018年7月份，俊朗置业将珺睿府小区给排水工程委托给公投公司。同时，公投公司与市政监理公司签订了监理合同，市政监理公司安排徐云良为总监，丁清平为现场监理，负责对该项目工程进行监理。2019年4月份，公投公司将该项目的排水工程分包给公用市政公司，并于5月5日签订了施工合同。公用市政公司承接该项目工程后，又将该工程的劳务分包给公司的施工队长孙斌，由孙斌组织相关的施工人员进行施工作业。5月10日左右，陈九华、赵训德等施工人员开始进场施工作业。同时，俊朗置业安排公司工程部工程师余华负责施工现场的协调沟通等工作。10月10日左右，由于缺少相关的作业面和作业条件，该排水工程暂时停工，排水作业施工人员离开工地，仅剩下小区南门处一段50余米的工程尚未完工。10月20日，余华发现具备了相应的工作面可以进行排水施工，就联系施工班组长赵训德。赵训德回复说要联系挖机操作工，准备第二天去施工作业。此时，南门处的绿化工程已完工。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2019年10月21日12时左右，赵训德带着管建新和挖机操作工纪辉到现场进行施工作业。到现场后赵训德向余华提出排水设计管线上有绿化栽种的树木需要移除（栽种的树木有两排，南北间距约2米，北侧树木栽种于设计的排水管线上，南侧树木距离小区围墙约0.5米）。余华同意后，赵训德和管建新、纪辉就将影响管线铺设的东部的两颗树木拔出后放置于围墙边上。此时，余华有事先离开，赵训德和管建新、纪辉开始挖沟铺设管道。其中，纪辉操作挖机进行直沟开挖（宽度约0.8米，深度约1.8米，土方堆放于沟槽临边，高约0.8米），管建新负责清理沟槽，赵训德运送污水管。14时30分左右，管建新蹲在沟槽内清理时，沟槽南侧土方突然坍塌（沟槽长约3米），将管建新头部压住。赵训德立即喊人来施救，其他人员听到后立即赶来进行施救，并拨打了“120”电话。经15分钟左右的施救，管建新被救出。救护车到现场将管建新送宜兴市中医院进行抢救。管建新经抢救无效死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.该起事故造成1人死亡。

　　死者：管建新，男，63岁，身份证号码：32022319561225****，户籍地：宜兴市新庄街道洪巷村79号。

　　2.该起事故共造成直接经济损失约120万元人民币。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　1.直接原因

　　珺睿府小区南门处土质疏松，施工时土方堆放不规范，且未针对现场作业环境情况进行评估、采取必要的支护措施，导致堆放土方的沟槽南侧临边承压过重，发生坍塌，从而造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因

　　（1）安全教育培训不到位

　　施工作业人员未经安全教育培训和安全技术交底，作业时安全意识和技能差，意识不到作业时存在的危险因素，将土方堆放于沟槽临边，导致沟槽临边承压过重发生坍塌。

　　（2）工作协调不到位

　　俊朗置业工程部未严格按照管道施工避让的原则合理安排相应的施工顺序，绿化完成后再进行排水管道的收尾作业，导致珺睿府小区南门处土质疏松和土方增多。

　　（3）现场安全管理不到位

　　公用市政公司对施工作业现场安全管理不到位，相应的安全管理要求不明确，施工现场处于失管状态，导致作业人员作业随意，存在临边堆放土方且未采取相应支护措施的事故隐患。

　　3.事故性质

　　经调查认定，公用市政公司“10.21”坍塌事故为一起一般生产安全责任事故。

　　五、责任分析及处理建议

　　1.孙斌，施工现场负责人，未认真履职，未能对施工作业现场进行有效的安全管理，一是未针对施工作业现场组织制定相应的安全技术措施，二是未组织对施工作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，三是未组织对施工作业现场进行安全检查和事故隐患排查，导致施工作业现场存在的事故隐患未能及时消除，对该起事故负有管理责任，建议公用市政公司对其进行处理。

　　2.赵训德，施工班组长，未认真履职，接到复工要求后未及时上报公用市政公司和监理单位的相关人员，未认真对班组施工人员进行安全教育培训，同时对施工作业现场的安全管理不到位，未能及时消除土方临边堆放时存在的事故隐患，对该起事故负有管理责任，建议公用市政公司对其进行处理。

　　3.余华，俊朗置业工程部工程师，未认真履职，未能及时进行沟通协调、合理安排相应的施工顺序，对该起事故负有责任，建议俊朗置业对其进行处理。

　　4.闵岳军，公用市政公司主要负责人，未认真履职，未能督促检查施工现场的安全管理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对该起事故负有领导责任，建议市应急局对其立案调查处理。

　　5.公用市政公司，安全管理不到位，未对施工作业人员进行安全教育培训，未对施工作业现场进行有效的安全检查和事故隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第三十八条的规定，对该起事故负有责任。建议市应急局对该公司的违法行为立案调查处理。

　　六、事故防范和整改建议

　　针对该起事故暴露出的问题，事故调查组提出以下几点建议：

　　1．公用市政公司要加强对施工作业现场的安全管理，针对施工作业现场进一步完善相应的安全管理制度和安全技术措施，同时要加强对施工作业人员的安全教育培训和安全技术交底，落实相应的安全检查和事故隐患排查治理工作，及时发现和消除施工作业过程中存在的事故隐患，确保作业安全；

　　2．俊朗置业要加强对进入小区的各方人员的管理，做好和各施工作业单位及监理单位之间的沟通协调工作，合理安排相应的施工顺序；

　　3. 市政监理公司要进一步加强对施工作业现场的安全监理工作，监督施工单位认真落实相应的安全管理制度和安全技术措施，确保施工作业安全；

　　4.属地政府要进一步加强对施工作业现场的安全监管，督促施工单位认真落实其安全主体责任，确保施工作业安全。

　　宜兴市公用市政工程有限公司“10.21”事故调查组

　　2019年12月9日