市政府关于宜兴市三江设备安装工程有限公司“7.26”一般起重伤害事故调查报告的批复

　　市政府关于宜兴市三江设备安装工程有限公司“7.26”一般起重伤害事故调查报告的批复

　　市“7.26”事故调查组：

　　你调查组《关于请求对宜兴市三江设备安装工程有限公司“7.26”一般起重伤害事故调查报告进行批复的请示》收悉。经市政府研究，决定同意调查组提出的《宜兴市三江设备安装工程有限公司“7.26”一般起重伤害事故调查报告》。

　　各有关单位要将调查组的建议意见办理落实情况，自批复之日起3个月内报市安委会办公室。

　　附件：《宜兴市三江设备安装工程有限公司“7.26”一般起重伤害事故调查报告》

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　　2020年11月9日

　

　　附件:

　　宜兴市三江设备安装工程有限公司“7.26”一般起重伤害事故调查报告

　　2020年7月26日10时40分左右，宜兴市三江设备安装工程有限公司在位于环科园的江苏科创石化有限公司厂区内进行中和池制作安装过程中发生一起起重伤害事故，造成1名安装作业人员死亡和1名安装作业人员轻伤，造成直接经济损失约120万元。

　　接报事故后，市应急管理局、公安等部门有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（无锡市人民政府令第122号）的规定,以及无锡市安全生产委员会《关于对宜兴市三江设备安装工程有限公司“7.26”一般起重伤害事故挂牌督办的通知》（锡安[2020]23号）要求，  受港澳台宝典大全委托，成立了以市应急管理局为组长单位，市公安局和总工会为成员单位，并邀请市纪委监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位概况及相关情况

　　1、宜兴市三江设备安装工程有限公司（以下简称“三江公司”）成立于2010年9月3日，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9132028256177265X6，注册地址：宜兴市宜城街道五金机电城一期2区13幢201室，注册资本:50万元，公司法定代表人、主要负责人：张洪平，公司主要从事环保设备的安装、销售等。

　　2、江苏科创石化有限公司（以下简称“科创公司”）成立于1992年10月12日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91320282703537517X，注册地址：宜兴市新街街道彭庄村，注册资本:9000万元，公司法定代表人：顾吉，主要负责人：顾齐欣，公司主要从事生产石化助剂及催化剂再生等。现有员工40人左右。

　　3、宜兴市盛兴起重吊装有限公司（以下简称“盛兴吊装公司”）成立于2014年3月12日，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320282085903443K，注册地址：宜兴市宜城街道广汇南路50-29号，注册资本：100万元，公司法定代表人、主要负责人：陈震，公司主要从事货物起重吊装服务和起重吊装设备的租赁，共有5辆吊车，员工5人。

　　4、2020年7月份，三江公司以单包形式承接了科创公司的中和池制作安装业务（中和池规格约为4.3m×3.5m×3m，由4块不锈钢钢板焊接于底板上，每块钢板厚约0.8cm,重约0.7吨，一共需要制作安装4只中和池），双方于7月20日签订了施工协议。7月22日上午，三江公司主要负责人张洪平安排施工作业班组长包志君（张洪平的大舅子）带人到科创公司现场测量尺寸。同时科创公司主要负责人顾齐欣让顾耀兴（宜兴市盛创机电安装服务有限公司主要负责人，长期为科创公司服务，进行机电、环保设备的维护等）帮忙沟通协调和督促中和池制作安装现场的工作。7月23日，包志君带着安装作业人员开始进场作业（进行钢板的拼接作业，作业地点位于科创公司厂区中部的机修车间处的厂区支道上）。由于钢板拼接需要翻面进行双面焊接，另外拼装中和池时也需要进行吊装，包志君向顾耀兴提出后续作业需要吊车。顾耀兴向顾齐欣反映该情况后，顾齐欣联系了包才君（包志君堂弟，以前从事过吊车吊装业务），让其帮忙联系吊车，并明确下雨就不要吊装作业。包才君联系了盛兴起重公司的主要负责人陈震，让其安排一辆吊车准备于24日到科创公司内进行吊装作业。7月24日由于下雨，吊车未到场，科创公司安排公司叉车将钢板翻转后，包志君等人完成了钢板的拼接作业。7月25日停工一天，包志君等人未到现场作业。25日晚上，包才君联系张洪平，确认26日将进行中和池拼装作业后，又联系了陈震，让其安排一辆8吨吊车于26日上午7时30分前至科创公司。陈震安排吊车司机杨宇轩第二天到现场作业。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　2020年7月26日上午7时左右，张洪平、包志君、黄兴坤、王盘强、许良才和蒋国芳先后至科创公司大门处集中。张洪平交代了一下作业时要注意安全，然后就先离开。包志君等人进入科创公司厂区准备进行中和池拼装作业。7时20分左右，顾耀兴到科创公司准备进行风管修补作业。此时盛兴吊装公司吊车司机杨宇轩开着吊车（车牌号：苏BU9222）到科创公司门卫处等待安装作业人员来领路。顾耀兴换好工作服出来时发现吊车在门卫处，就让门卫开门（当天科创公司组织员工至宜安体检中心进行体检，仅有门卫在公司）。然后顾耀兴至风管修补处安排作业。杨宇轩将吊车开至科创公司二道门处等待。7时30分左右，包志君发现有吊车在二道门处，就让许良才去将吊车带至作业现场。做好相关准备工作后，包志君就安排开始中和池的拼装作业。中和池底板放置于主道拐角处，吊车车头朝东，停在底板东北侧进行吊装。包志君负责现场指挥；许良才和黄兴坤负责挂钩（吊装时使用两个链条钣钩）和扶钢板；王盘强负责焊接拼装；蒋国芳配合王盘强进行焊接，负责用撬棒和铁锤（约12磅）校正钢板位置。作业时，先吊装底板南侧的钢板；再是吊装西侧和北侧的钢板；期间，顾耀兴也至现场查看了一会；最后是吊装东侧钢板。吊装最后一块钢板时，许良才和黄兴坤分别将钣钩挂在焊在钢板内侧上端的槽钢上的南北两端处（距边约20cm）。然后杨宇轩操作吊车将钢板吊至底板上（钢板未完全着地，重心偏东，底板上焊有2个挡块，用于确定钢板放置位置）。此时，许良才站在钢板东南侧扶着钢板；黄兴坤在钢板东面正面扶着钢板；蒋国芳在东北侧弯下身来，用撬棒从侧边校正钢板位置；包志君和王盘强在蒋国芳边上。蒋国芳用撬棒校正钢板位置时，王盘强用铁锤敲了两下钢板侧边，将钢板对准位置。然后王盘强放下铁锤，拿起焊枪（在旁边地上）刚准备电焊时，钢板突然倾倒，压到了黄兴坤和蒋国芳。包志君等人立即施救，用吊车将钢板吊开。然后发现蒋国芳腿部受伤；黄兴坤口鼻都有血。包志君立即打了“120”和“110”电话。救护车到现场后，医护人员发现黄兴坤已经没有生命体征了，蒋国芳被送到宜兴人民医院救治。目前蒋国芳已出院在家休养。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　本起事故造成1人死亡和1名安装作业人员轻伤，直接经济损失约120万元人民币。

　　死者：黄兴坤，男，20岁，河北省邯郸市魏县台头乡台东村科教街153号，身份证号码：13043420001130****。

　　伤者：蒋国芳，男，64岁，宜兴市张渚镇茗岭家园131幢297号，身份证号码：32022319560615****。

　　四、事故原因和性质

　　1．直接原因

　　吊装作业时，司索不牢靠，且安装作业人员在吊装危险区域内作业，吊装的钢板发生倾倒，压到在危险区域内的安装作业人员，从而造成事故的发生。这是该起事故发生的直接原因。

　　间接原因

　　安全措施落实不到位

　　吊装安全方案未制定，相应的安全要求不明确，安全措施落实不到位，导致吊装时，作业人员凭经验随意作业，司索不牢靠，从而造成事故的发生。

　　（2）安全教育培训落实不到位

　　安装作业人员未经安全教育培训和安全技术交底，导致安装作业人员安全意识差，对吊装作业时存在的危险因素认识不到位，进入吊装危险区域内作业，从而造成事故的发生。

　　现场安全监管不到位。

　　吊装作业时，现场安全监管不到位，未能及时发现和消除司索不牢靠的事故隐患和作业人员进入危险区域的不安全行为。

　　3．事故性质

　　经调查认定，三江公司“7.26”起重伤害事故为一起一般生产安全责任事故。

　　责任分析及处理建议

　　（一）相关责任人员的处理建议

　　1、建议免予处理人员

　　黄兴坤，三江公司作业人员，安全意识淡薄，在吊装时进入危险区域内作业，从而造成事故的发生。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2、建议采取司法措施的人员

　　包志君，三江公司施工班组长，安装作业现场负责人，未认真履职，对安装作业的现场的管理不到位，未组织对班组施工作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，未能及时发现和消除司索不牢靠的事故隐患和作业人员进入危险区域的不安全行为，对该起事故的发生负有主要责任。

　　处理建议：建议移交司法机关对其立案调查。

　　3、建议给予行政处罚的人员

　　（1）张洪平，三江公司主要负责人，未认真履职，一是未组织制定吊装安全方案；二是未认真组织对公司作业人员进行安全教育培训；三是对作业现场的安全管理不到位，未组织制定相应的安全管理制度和安全操作规程；四是未能认真组织对施工作业现场进行安全检查和事故隐患排查，对吊装作业的安全管理不到位，未能及时消除吊装作业人员的违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项和第（五）项的规定，对该起事故的发生负有领导责任。

　　处理建议：建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予其相应的行政处罚。

　　顾齐欣，科创公司主要负责人，未认真履职，未能认真督促检查安装作业现场的安全生产工作，未认真组织对外包施工作业现场的安全生产工作进行统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对该起事故的发生负有领导责任。

　　处理建议：建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予其相应的行政处罚。

　　陈震，盛兴吊装公司主要负责人，未认真履职，未认真组织制定相应的吊车安全操作规程和安全管理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定给予其相应的行政处罚。

　　4、其他相关人员处理建议

　　杨宇轩，盛兴吊装公司吊车操作工，未及时制止作业人员进入吊装危险区域，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议盛兴吊装公司按照公司奖惩制度对其进行处理。

　　（二）建议给予行政处罚的单位

　　1、三江公司，安全管理不到位，一是未建立相应的机制对安装作业进行安全管理；二是未对从业人员进行安全教育培训和安全技术交底，三是对安装作业现场的安全检查和事故隐患排查不到位，四是未有专人对吊装作业进行安全管理，未能及时消除吊装作业时存在事故隐患和作业人员的不安全行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条和第四十条的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予其相应的行政处罚。

　　科创公司，安全管理不到位，未对发包的安装工程的安全生产工作进行统一协调管理，未对安装作业现场进行安全检查和事故隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予其相应的行政处罚。

　　盛兴吊装公司，安全管理不到位，未建立相应的机制对外派的吊装作业进行安全管理，未制定相应的安全管理制度和吊车安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条的规定，对该起事故的发生负有责任。

　　处理建议：建议由市应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予其相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　三江公司要建立相应的机制对安装作业进行安全管理，认真组织制定相应的吊装安全方案，将现场的安全监管，确保安全措施落实到位，同时要加强对作业人员的安全教育培训确保作业人员掌握相应的安全知识和技能；

　　科创公司要严格落实公司制定的相关方安全管理制度，切实加强对外包作业的安全生产工作统一协调管理，同时要进一步加强对安装作业现场的安全检查和事故隐患排查，确保安全措施落实到位；

　　盛兴吊装公司要建立相应的机制，制定相应的安全管理制度和安全操作规程，切实加强对外派作业的安全管理。

　　宜兴市三江设备安装工程有限公司“7.26”事故调查组

　　2020年9月22日