市医疗保障局

目录

第一部分部门概况

一、主要职能

二、部门机构设置及决算单位构成情况

三、2020年度主要工作完成情况第二部分2020年度部门决算表

一、收入支出决算总表

二、收入决算表

三、支出决算表

四、财政拨款收入支出决算总表

五、财政拨款支出决算表(功能科目)

六、财政拨款基本支出决算表(经济科目)

七、一般公共预算支出决算表(功能科目)

八、一般公共预算基本支出决算表(经济科目)

九、一般公共预算“三公”经费、会议费、培训费支出决算表

十、政府性基金预算收入支出决算表

十一、一般公共预算机关运行经费支出决算表

十二、政府采购支出决算表

第三部分2020年度部门决算情况说明

第四部分名词解释

第一部分部门概况

一、主要职能

市医疗保障局负责贯彻落实中央有关医疗保障工作的方针政策和省委、无锡市委、宜兴市委的决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：

  (一)拟订全市基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、医药价格等医疗保障制度的政策、规划和方案，推进建立长期护理保险制度，建立健全多层次医疗保障制度体系并组织实施。开展医疗保障领域的对外合作交流。

  (二)做好医疗保障基金预、决算管理，组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为。推进医疗保障基金支付方式改革。

  (三)组织实施医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障筹资和待遇标准。推进实施医疗保障待遇动态调整，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，推进实施医疗保障精准扶贫。

  (四)贯彻落实城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立健全动态调整机制，拟订医保目录准入谈判规则并组织实施。

  (五)贯彻落实国家、省、市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测、成本调查和信息发布制度。

  (六)贯彻落实国家、省、市药品、医用耗材的集中采购政策并监督实施，抓好药品、医用耗材集中采购平台建设的推进落实工作。

  (七)制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

  (八)负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设，完善异地就医管理和费用结算办法，建立健全医疗保障关系转移接续制度。承办离休干部医药费统筹管理服务工作。

  (九)完成市委、市政府交办的其他任务。

  (十)职能转变。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度和城乡统筹的医疗救助制度，提高医疗保障统筹层次，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费负担。

  (十一)与相关部门的职责分工。市医疗保障局与市公安局、市民政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。市医疗保障局与市公安局建立行政执法和刑事司法工作衔接机制，打击欺诈骗取医疗保障基金行为。市医疗保障局与市民政局建立医疗救助对象认定工作衔接机制。市医疗保障局与市人力资源和社会保障局建立医疗保险费征缴工作衔接机制，配合做好医疗保险参保登记和扩面工作。

二、部门机构设置及决算单位构成情况

1.根据部门职责分工，本部门内设机构包括办公室、待遇保障和医药服务管理科、医药价格和招标采购科和基金监督科。本部门下属单位包括：宜兴市医疗保险管理中心。

2.从决算单位构成看，纳入宜兴市医疗保障局2020年部门汇总决算编制范围的预算单位共计1家，具体包括：宜兴市医疗保障局本级。

三、2020年度主要工作完成情况

1、高质量构建医保政策体系。稳妥推进“大市统筹”。按照省政府关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的工作要求和过渡办法精神，制定符合宜兴实际的调整政策。利用一年时间，基本实现宜兴医保政策体系与无锡大市的全面接轨。科学制定居民医保筹资标准。统筹考虑基金安全运行和居民医保待遇持续稳步提升，科学制定2021年度普通居民年筹资标准，进一步加大财政补贴的力度。全面落实“两病”待遇。制定出台《宜兴市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》，并将高血压(Ⅱ期Ⅲ期)纳入职工医保慢性病病种范围。全年，居民医保“两病”审批登记5.41万人，待遇享受75.63万人次。持续提高居民医保结报待遇。上调植入性材料和一次性医用材料支付限价，调整乙类项目自负比例并取消特殊病种门诊结报范围限制，上调居民按病种付费的定额支付标准，全面提高居民医保住院报销比例。居民医保政策范围内结报率从2019年底的58%提升到70％，顺利完成省级考核目标。落实职工基本医保各项政策。提高女职工产前检查定额标准和一次性营养补助，调整职工、公务员门诊补助范围。全市职工医保政策范围内结报率达84％。拓展职工医保个人账户功能。制定《关于职工医保个人账户上年累计结存资金购买商业健康保险的操作办法》，从2020年7月1日正式执行。落实门特专药政策。增加特药定点医院，实现门特专药门诊、住院均可直接刷卡结算。开展特药责任医师遴选和培训，确保参保人员用药需求。优化职工门诊慢性病鉴定流程。将职工门慢待遇认定下沉至各镇中心医院，鉴定机构扩大至9家，鉴定医生增加至78名，实行即时办理，大幅缩短待遇认定审批时限。

2、高效推进医保各项改革。长护险监管卓有成效。坚持“公开、透明、竞争、择优”原则，做好机构准入退出工作，突出抓好申请流程的优化和巡查稽核，确保失能人员应享尽享，实现全覆盖。采取微信视频、电话及现场巡查相互结合，对居家亲属照顾的长护险待遇享受人员开展全覆盖巡查。联合两家长护险经办机构积极复核参保人的生存状态、住院信息、失能状态变化等，追回多发的待遇，及时调整失能等级，有效维护基金安全。截至目前累计完成评估7069人，发放待遇6060万元。DRG付费方式改革顺利实施。组织全市各类医疗机构分批次开展DRG培训，完成本地核心系统疾病诊断和手术编码国家医保版切换，初步完成两家观察点医院分组情况和费率的测算，为下一步DRG结算奠定基础。药品耗材招标采购制度稳步推进。及时贯彻国家(4+7)试点扩围工作精神，三批112只药品落地，预计每年为群众节约购药成本5000余万元。深化药品(耗材)集中带量采购制度改革，组织本市8家医疗机构参加全省组团联盟集中采购，预计每年可减负1600余万元。建立健全招标采购监管机制。全力推动国家、省、无锡市药品和高值耗材招采成果的落地使用，积极做好阳光采购和监管平台的应用，对公立医院药品(医用耗材)实行招、采、配、用、管全链条闭环监管。医药价格形成机制逐步完善。根据市人民医院获评三级甲类综合性医院的实际情况，会同卫健委、财政局报请省医保局同意，市人民医院执行三类医院医疗服务价格并及时组织推进。配合无锡市局做好中医医疗服务项目调整调研、意见反馈工作，助推医疗价格更科学合理。完善医疗救助办法。制定出台《宜兴市医疗救助办法》并协调民政、卫健、残联等单位制定具体操作细则，真正实现医疗救助的兜底保障功能，实现医保精准扶贫。

3、夯实监管举措保障基金安全。扎实开展“宣传月”活动。深入定点医药机构开展政策宣讲、承诺书签订等，开展打击欺诈骗保的活动。现场巡查定点医药机构490家，实现全覆盖；办理省交办匿名举报信1件，移交公安机关侦查处理案件1件，处理违规医疗机构22家、定点药店37家，处理违规金额112.77万元。夯实医疗费用稽核管理。对外伤审核疑难问题，通过案审会缩短审核时限，64人得到及时报销。全年审核外伤病历11769人次，拒报4250人次，拒赔医疗费用总金额6814.46万元。优化两定点机构管理。与全市498家定点医药机构签订服务协议；择优新增定点药店7家、定点门诊部1家、定点诊所1家、护理院1家，方便群众就医购药。开展基金监管源头治理。制定《推进医疗保障基金监管源头治理工作实施方案》，组织全市定点医药机构开展自查自纠，共主动退回违规使用医保基金18.70万元。精准开展医保基金监管政策及业务培训，配合省、无锡市局对三家医院自查自纠情况开展抽查复查。根据省局、无锡市局交办，对我市五家医院定性违规问题进行定量核查，累计退回195.12万元。

4、高标准优化医保公共服务。异地联网结算更便利。加快异地就医“一单制”直接结算工作，及时对账异地联网结算数据，做到“一卡通平台数据按周对账、省内一卡通平台数据按日对账、跨省结算数据按笔对账”。全年完成异地联网结算14.33万人次。公共服务更便民。贯彻全省公共服务专项治理要求，实现居民医保与职工医保业务合署办公，异地就医、职工医保、居民医保、生育等报销类业务“一窗式”受理、“一站式”服务。推进落实“一单制”直接结算和电话、微信等渠道办理业务，顺利实现“医保票据查询打印”“异地就医备案”等业务的网上办理。对照32项公共服务清单网上办、掌上办要求，成功开发完成转移接续、特药受理审批等系统。大力推进基层镇(街道)医保经办服务下沉，推动异地就医、参保登记、零星结报等业务乡镇办理，部分镇(街道)便民服务中心专设医保窗口，组织安排镇(街道)经办人员进行专门培训、实践操作，着力打通服务参保群众的“最后一公里”。职能承接更平稳。积极加强与人社部门的沟通协调，正式承接职工医保转移接续、医保个人账户划转、社会保障卡管理等工作，及时为我市12.6万名企业退休(职)人员补发养老金增资部分的医保个人账户。药店购药更便捷。加快推进电子社保卡、电子医保凭证的应用。去年，已有38万人开通电子社保卡，医保电子凭证激活28万人。标准化信息化建设更高效。落实国家医疗保障业务编码标准化信息要求，指导全市462家两定点机构完成2925名医生、3556名护士和360名药师的基础信息维护和审核上报工作。完成OCR智能报销系统的开发、调试、上线及运维，实现了审核流程标准化，进一步提高了报销准确率和结报效率。目前，我市零星结报的办理时限基本控制在5个工作日内。

5、全力打造高素质医疗保障队伍。突出党的政治建设。组建“医保为民”党员先锋队，常态化走进村、社区、企业等基层单位，打造党建融合品牌，锤炼医保队伍。突出党风廉政建设。层层签订责任书，开展廉政谈话，梳理排查廉政风险点，健全完善内控机制，全面从严治党落到实处。突出业务能力建设。创新开设“医保课堂”，业务骨干作讲座，帮助全局干部职工及镇、街道相关工作人员提升业务素养。突出精准信息宣传。推进政务信息公开，加强与主流媒体、上级机关信息宣传部门的沟通。全年《江苏省医疗保障工作简报》采登4篇信息，市政府《党政信息》10多条、约稿7篇，融媒体中心20多条，发布网站信息170余条，微信公众号150条。关注舆情、回应社会诉求。截至目前，收到市长信箱及12345工单326件，及时答复处理率和满意度均为100%，成功召开2021年度居民医保筹资工作新闻发布会。

6、高效应对新冠肺炎疫情。积极作为。第一时间贯彻落实上级文件，切实做好“两个确保”，对全市参与疫情防控救治任务的12家二级及以上医院拨付临时应急周转金8000万元。全年，对11家定点收治新冠肺炎医疗机构和开设发热门诊科室的定点医疗机构预拨医保资金1.52亿元。优化服务。延长医保零星报销时限，推行“长处方”，创新“网上办”、“微信办”、“电话办”、“邮寄办”等非接触式办理模式等便民举措，在尽可能减少人员流动集聚的同时，确保医保待遇享受不断档、服务不断线。降费减负。迅速组织实施阶段性减征和降费率等举措，帮助企业纾困解难。与税务、人社、医保、财政等多部门联合审批确认18条缓缴申请，累计为困难企业缓缴医保费用20.32万元。7月后，继续实行基本医疗保险阶段性降费，累计为企业减轻负担2.8亿多元，惠及41809家企业。保障物资。积极配合防控应急指挥部作好防控物资保障供应等工作，主动协调全市两定医药机构广拓进货渠道，及时采购医用口罩、测温仪等物资，为全市的防控应急物资供给保障提供有力支持。

第二部分宜兴市医疗保障局2020年度部门决算表

部门名称：宜兴市医疗保障局

收入支出决算总表

公开01表金额单位：万元

部门名称：宜兴市医疗保障局

收入决算表

公开02表金额单位：万元

注：“科目编码”和“科目名称”均为必填项

部门名称：宜兴市医疗保障局

支出决算表

公开03表金额单位：万元

注：“科目编码”和“科目名称”均为必填项。

部门名称：宜兴市医疗保障局

财政拨款收入支出决算总表

公开04表金额单位：万元

财政拨款支出决算表(功能科目)

部门名称：宜兴市医疗保障局

公开05表金额单位：万元

注：1.本表反映部门本年度按功能分类财政拨款实际支出情况。财政拨款指一般公共预算财政拨款、政府性基金预算财政拨款和国有资本经营预算财政拨款。

2.“科目编码”和“科目名称”均为必填项。

财政拨款基本支出决算表(经济科目)

部门名称：宜兴市医疗保障局

公开06表金额单位：万元

财政拨款基本支出决算表(经济科目)

部门名称：宜兴市医疗保障局

公开06表金额单位：万元

财政拨款基本支出决算表(经济科目)

部门名称：宜兴市医疗保障局

公开06表金额单位：万元

注：1.本表反映部门本年度按经济分类财政拨款基本支出明细情况。财政拨款指一般公共预算财政拨

款、政府性基金预算财政拨款和国有资本经营预算财政拨款。

2.“科目编码”和“科目名称”均为必填项。

一般公共预算支出决算表(功能科目)

公开07表

部门名称：宜兴市医疗保障局金额单位：万元

注：1.本表反映部门本年度按功能分类一般公共预算财政拨款实际支出情况。

2.“科目编码”和“科目名称”均为必填项。

一般公共预算基本支出决算表(经济科目)

公开08表

部门名称：宜兴市医疗保障局金额单位：万元