市医疗保障局

　　目  录

　　第一部分 部门概况

　　一、主要职能

　　二、部门机构设置及决算单位构成情况

　　三、2022年度主要工作完成情况

　　第二部分 2022年度部门决算表

　　一、收入支出决算总表

　　二、收入决算表

　　三、支出决算表

　　四、财政拨款收入支出决算总表

　　五、财政拨款支出决算表（功能科目）

　　六、财政拨款基本支出决算表（经济科目）

　　七、一般公共预算支出决算表（功能科目）

　　八、一般公共预算基本支出决算表（经济科目）

　　九、财政拨款“三公”经费、会议费和培训费支出决算表

　　十、政府性基金预算支出决算表

　　十一、国有资本经营预算支出决算表

　　十二、财政拨款机关运行经费支出决算表

　　十三、政府采购支出决算表

　　第三部分 2022年度部门决算情况说明

　　第四部分 名词解释

　　第一部分部门概况

　　一、主要职能

　　市医疗保障局负责贯彻落实中央有关医疗保障工作的方针政策和省委、无锡市委、宜兴市委的决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：

　　（一）拟订全市基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、医药价格等医疗保障制度的政策、规划和方案，推进建立长期护理保险制度，建立健全多层次医疗保障制度体系并组织实施。开展医疗保障领域的对外合作交流。

　　（二）做好医疗保障基金预、决算管理，组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为。推进医疗保障基金支付方式改革。

　　（三）组织实施医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障筹资和待遇标准。推进实施医疗保障待遇动态调整，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，推进实施医疗保障精准扶贫。

　　（四）贯彻落实城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立健全动态调整机制，拟订医保目录准入谈判规则并组织实施。

　　（五）贯彻落实国家、省、市药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测、成本调查和信息发布制度。

　　（六）贯彻落实国家、省、市药品、医用耗材的集中采购政策并监督实施，抓好药品、医用耗材集中采购平台建设的推进落实工作。

　　（七）制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

　　（八）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设，完善异地就医管理和费用结算办法，建立健全医疗保障关系转移接续制度。承办离休干部医药费统筹管理服务工作。

　　（九）完成市委、市政府交办的其他任务。

　　（十）职能转变。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度和城乡统筹的医疗救助制度，提高医疗保障统筹层次，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费负担。

　　（十一）与相关部门的职责分工。市医疗保障局与市公安局、市民政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。市医疗保障局与市公安局建立行政执法和刑事司法工作衔接机制，打击欺诈骗取医疗保障基金行为。市医疗保障局与市民政局建立医疗救助对象认定工作衔接机制。市医疗保障局与市人力资源和社会保障局建立医疗保险费征缴工作衔接机制，配合做好医疗保险参保登记和扩面工作。

　　二、部门机构设置及决算单位构成情况

　　1.根据部门职责分工，本部门内设机构包括办公室、待遇保障和医药服务管理科、医药价格和招标采购科、基金监督科、宜兴市医疗保险管理中心。本部门下属单位包括：宜兴市医疗保险管理中心。

　　2.从决算单位构成看，纳入本部门2022年部门汇总决算编制范围的预算单位共计1家，具体包括：宜兴市医疗保障局（本级）。

　　三、2022年度主要工作完成情况

　　1、始终坚持党建引领筑牢基础

　　严格规范党组织建设。落实党支部“三会一课”、民主生活会、组织生活会、主题党日活动等各项党建制度，规范完成支部换届选举和发展党员工作，党组织建设有力加强。切实强化理论武装。迅速掀起学习贯彻党的二十大精神热潮，组织全体党员读原文、悟原理，扎扎实实结合学、联系学。认真组织学习《习近平谈治国理政》等重要文献和习近平总书记系列重要讲话精神等内容，采用读书会、学习周、实景课堂等多种形式，常态开展学习研讨。各党组成员深入基层定点医药机构和医药企业等开展调查研究，广泛征求意见建议。重点推进“锤炼医保改革中的‘红色力量’”书记突破项目。推动基层党员干部在DRG医保重点改革任务中勇挑重担、攻坚克难，充分发挥党建在医保高质量发展进程中的引领作用。认真贯彻落实全面从严治党要求。全面落实党风廉政建设责任制，积极配合巡察工作，确保政治生态风清气正。精心组织“510”思廉月系列活动，深化全体干部职工党风廉政教育。例行通报党建、纪检监察、意识形态等工作情况，全面从严治党工作与业务工作同部署、共落实。全力推进党建带群团组织工作。组织开展三八节、五四青年节等群团活动，发挥群团组织的桥梁纽带作用。充分发挥“医保为民”先锋队作用，深入基层村、社区、党群服务中心等，开展新时代文明实践活动，推动干部职工转变工作作风，更好服务基层群众。

　　2、健全完善医疗保障制度体系

　　贯彻落实医疗保障待遇清单制度。根据《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施方案》，梳理我市基本制度、基本政策框架、基金支付范围，分步分类归入三重保障制度框架，清理和规范清单外政策。成立待遇清单领导小组和工作专班，配合无锡完成五轮住院医保待遇方案测算工作，确定基本待遇框架。有序推进门诊共济保障机制。结合待遇清单梳理，配合无锡市局基本拟定门诊共济保障机制实施方案，为确保政策平稳落地打牢基础。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。全力配合乡村振兴接，持续做好农村低收入人口的参保、综合保障、就医流向等内容的调度监测工作。全面落实各项待遇政策。调整生育保险相关政策,上调计划生育及生育医疗费用结算标准，按照女职工产假天数将生育津贴提高至158天，生育保险一次性营养补助费上调至2526元。推动灵活就业人员参加职工医保政策，制定灵活就业人员医保欠费中断和补缴相关政策，保障灵活就业人员合法权益。做好商业补充保险与基本医疗保险的衔接。配合做好“医惠锡城2023”的发布推广。科学制定2023年度居民医保筹资标准。学生儿童330元/人•年、大学生330元/人•年、老年居民550元/人•年、其他居民750元/人•年，财政分别补贴530元/人•年、680元/人•年、1640元/人•年、1040元/人•年。11月起，全面启动征缴工作。

　　3、稳妥推进医保重点改革

　　DRG支付方式改革初见成效。出台《宜兴市2022年DRG付费结算办法》，2家三级医疗机构7月起转为DRG实际付费，实际付费医院按DRG付费总额占全市住院结算总额的51.85%。截至9月底，职工医保DRG实际付费医院划卡5.39万人次，发生住院医疗费用5.88亿元，DRG结算总额5.68亿元，比上半年超支减少42.39%；居民医保DRG实际付费医院划卡5.41万人次，发生住院医疗费用6.09亿元，DRG结算总额5.98亿元，比上半年超支减少66.24%。住院次均费用从年初11541.84元/人次下降至9970.92元/人次，控费成果初显。科学编制总额预算管理方案。按照“二上二下”方式，通过复旦大学精算团队的精算结果，科学合理编制区域总额预算及各定点医疗机构总额预算，形成年度总额预算管理方案。在月结算中对有超支风险的医疗机构及时作出预警，有效遏制基金不合理增长。严格推进药品耗材招采制度改革。组织23家公立医疗机构参与第六批国家组织药品集采胰岛素专场中选结果执行，一个采购年度可节约医疗费用1500多万元。市人民医院、市中医医院参与国家组织高值医用耗材（人工关节）带量采购中选结果执行。根据国家、省集采要求，及时完成相关药品的续签采购预付工作。配合无锡，对全市7家二级及以上公立医疗机构阳光采购专项督查整改、对6家公立医疗机构就应采尽采工作进行约谈。对全市医疗机构和口腔门诊开展种植收费和相关医疗服务收费调查登记，为相关耗材开展带量采购做好准备。全面深化医疗服务项目改革。根据省、无锡要求，及时调整部分临床诊疗类医疗服务项目价格，全年为我市医疗机构增收超千万元。6月1日起市人民医院普通门诊诊察费调整到位，至此该院三类医院收费标准全部稳妥执行到位。

　　4、医保基金监管水平全面提升

　　扎实开展集中宣传月活动。利用“宜兴医保”微信公众号、门户网站、定点医药机构电子显示屏等，广泛宣传政策法规、曝光典型案例。组织志愿者深入村社区、商场企业等公共场所发放宣传资料。宣传月期间，累计印发《医保基金监管材料汇编》、宣传折页等1万多份。组织开展专管员业务培训和定点机构从业人员专题培训超3000人次。严厉开展专项整治行动。开展打击“三假”专项整治“回头看”，40家具有住院功能的定点医疗机构上交自查自纠整改报告，主动退回自查违规费用。根据上年度省检查组查处问题清单和上级下发的负面清单，组织开展“自查自纠”复查。1-9月，处理定点医药机构24家（27次），追回医保基金及违约金980.74万元，曝光典型案例48件。联合市公安局、市卫生健康委，开展为期半年的打击诈骗医保基金专项整治行动，综合利用智能监控大数据筛选审查、病历审查和现场检查手段，保持打击欺诈骗保违法犯罪高压态势。落实医保基金事中事后监管计划，联合市纪委监委派驻组，通过“双随机、一公开”平台，随机抽取被检机构及执法人员，开展专项检查。持续做好日常稽核。严把外伤和抽检病历审核关，用好外伤案审会制度。今年以来，完成外伤实时结报7852人，金额1.52亿元；各医疗机构外伤上交调查224人，涉及金额403.46万元；拒赔2277人，金额3557.64万元。案审会共处理外伤案件51件，先行支付29件，涉及金额73.05万元。全面强化协议管理，检查医疗机构557家、药店445家，依据协议查处违规医疗机构45家、药店130家，暂停医保协议1家，涉及违规金额233.17万元。稽核违规报销医药费用25人次，涉及金额40.18万元。移交司法诉讼案件1起，追回医保基金1.24万元。规范做好定点机构准入退出。1-9月，择优新增定点医药机构28家，变更32家，退出8家。新增长护险定点服务机构3家，退出3家，新增长护险定点上门护理机构10家。

　　5、医保公共服务提质增效

　　大力推进“15分钟医保服务圈”示范点建设城乡全覆盖。采用集中观摩、窗口轮训、工作群点对点指导等方式，持续提升基层医保经办机构服务能力提质增效，18个镇（园区、街道）年内将实现“15分钟医保服务圈”示范点建设全覆盖。全力打通服务基层群众“最后一公里”。初步构建起“市—镇—村”三级医保服务网络，24项医保经办政务服务事项下沉至镇（街道），8项高频医保经办业务延伸到村（社区）便民服务站，超标准完成省局下放的医保公共服务事项，达标率分别为185%、400%。1-9月，镇级基层经办窗口办理异地就医备案4286人次、登记特殊病种2220人次、受理医疗生育费用报销申请6587人次。首次实现医保“一窗通办”。致力优化营商环境，推进医保经办服务规范化、标准化建设，8月起变“分类取号、分别排号、分窗办理”经办模式为不分业务类别的“大综窗”受理模式，真正实现“一窗受理”“一窗办结”。扎实推进异地联网结算。开展多形式的宣传推广，促进异地就医备案应办尽办，1-9月办理异地联网备案1.33万人次。积极回应异地就医人员便捷购药诉求，实现全市445家药店异地联网结算全覆盖。实现长期异地就医多地备案和双向结算管理，方便“候鸟人群”就近就医，异地就医费用直接结算率持续提升。市中医医院成为我市首家开通跨省门慢特定点医疗机构。优化业务经办流程，压缩审批环节，自主转诊备案实现“零材料”“不见面”办理，长期异地就医备案推行“承诺制”办理。动态调整三目录。及时调整10个版本的三目录更新，双通道特定药品增至132种，确保参保人员及时享受待遇。

　　6、基础支撑能力逐步夯实

　　顺利上线征缴系统。按照上级部署，成立专班，集中攻关，完成数据清洗、平台联调测试、差异化需求工作，同步做好新系统操作业务培训，8月18日征缴系统顺利上线运行，大幅提升医疗保障服务能力和水平。不断完善信息化建设。积极推进年度信息化项目，贯彻落实医保标准化建设，信息化建设对各项业务支撑能力得到加强完善。及时精准开展信息宣传。加强与主流媒体、上级机关信息宣传部门的沟通协调，共发布门户网站信息300余条、微信公众号70多条。认真开展矛盾纠纷排查化解工作，密切关注社会舆情、回应社会诉求。1-9月，共收到并办结市长信箱及12345工单1379件。

　　7、疫情防控保障有力

　　严格落实疫情防控期间核酸检测医保支付政策。截至9月，应检尽检人群中发热门诊和新住院患者核酸检测医保基金累计支出2243.74万元；新冠疫苗接种费用累计3411.61万元。落实药店划卡购买新冠病毒抗原检测试剂，临时将新型冠状病毒抗原检测项目和部分抗新冠病毒药品纳入医保支付范围。完成3轮新型冠状病毒核酸检测降价，单人单检降至16元/人次，混采检测降至4元/人次。继续实施阶段性降费率政策。全市职工基本医疗保险单位缴费比例继续阶段性降至7%，职工补充医疗保险单位缴费比例阶段性降至0.6%。1-10月，累计减征2.06亿元。

　　宜兴市医疗保障局2022年度部门决算公开.pdf