市医疗保障局

　　国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局会同广西医保部门，对南宁、钦州等市开展飞行检查。检查发现，短期内多次住院的患者，病程记录前后矛盾。性别忽男忽女、患者签字笔迹前后不一；身高忽高忽矮，首次住院身高167厘米，再住院变成了152厘米；偏瘫肢体忽左忽右，某次住院是左侧，再次住院又是右侧，涉嫌虚假住院、虚假诊疗。这些问题导致区域性住院率异常升高，大量医保基金被套取骗取。现将部分案例公布如下：

　　广西钦州市福盛护理院。一是涉嫌虚构影像检查服务欺诈骗保。如患者李*和、黄*全、阮*平，住院期间无胸片影像资料，褚*佳、骆*莲、赵*钦，住院期间无彩超影像资料，但医院均收取了相应检查费用。又如患者归档病历中影像报告“张冠李戴”。如患者梁*松，病历中胸片报告的姓名是梁*昌；患者苏*余，病历中胸片报告的姓名是黄*祥。二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。2022—2023年，该院所有患者尿液分析结果为酸碱度5.0、尿比重1.015，粪便常规结果为颜色棕黄色、形状软便、潜血阴性，5600多人次结果完全一致，系工作人员修改患者姓名、报告时间后套用模版自行打印。三是涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保。该院治疗记录显示，为有疮面的患者进行了贴敷疗法，但检查发现，患者无疮面且治疗室无贴敷药物，现场没有任何治疗痕迹。四是涉嫌伪造病历文书欺诈骗保。多名患者同时住院，入院诊断、病史体征、病程记录、医嘱等内容高度雷同，如患者民*、民**三，病历诊断均为眩晕综合征、高血压3级高危组、精神分裂症，除记录时间外，病历其他内容基本一致。

　　对上述定点医疗机构，广西医保部门已采取追回医保基金损失、暂停拨付医保费用、启动行政处罚程序、中止或解除医保服务协议等处理举措；对涉案医师，采取取消医保服务资格、失信扣分等管理措施；同时将相关问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门处置，公安机关已对部分机构进行立案侦查。

　　大数据时代，任何违法违规痕迹都会永久留存。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。各参保人员、医务人员务必擦亮眼睛，切莫贪图小恩小惠，成为欺诈骗保不法分子的帮凶！各定点医药机构要引以为戒，切莫伸手！法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图欺诈骗保的不法行为，都将被绳之以法！